Santa Casa de Limeira (SP) — Prova 2025
Uma paciente do sexo feminino, 45 anos, hígida, é submetida a colecistectomia videolaparoscópica eletiva por colelitíase sintomática. No 5º dia pós-operatório, retorna ao pronto-atendimento com quadro de icterícia progressiva e colúria. A ultrassonografia demonstra dilatação das vias biliares. Qual a principal hipótese diagnóstica e conduta inicial mais apropriada?
Icterícia + dilatação biliar pós-colecistectomia → suspeitar lesão de via biliar ou coledocolitíase residual; indicar colangiografia.
A icterícia e dilatação das vias biliares no pós-operatório recente de colecistectomia são sinais de obstrução biliar. A principal preocupação é a lesão iatrogênica da via biliar ou coledocolitíase residual, exigindo investigação com colangiografia para diagnóstico e planejamento terapêutico.
As complicações biliares pós-colecistectomia, embora infrequentes, representam um desafio diagnóstico e terapêutico significativo. A icterícia obstrutiva, manifestada por icterícia progressiva e colúria, é um sinal de alarme que exige investigação imediata. A colecistectomia videolaparoscópica, apesar de ser um procedimento seguro, carrega o risco de lesões iatrogênicas das vias biliares ou de deixar cálculos residuais no colédoco, especialmente se não houver colangiografia intraoperatória de rotina. A fisiopatologia da icterícia pós-operatória está ligada à obstrução do fluxo biliar, seja por um cálculo residual no ducto colédoco, uma estenose ou secção da via biliar principal, ou uma fístula biliar com extravasamento e formação de biloma. A ultrassonografia é o exame inicial para detectar dilatação das vias biliares, mas a colangiografia (CPRE ou CPRM) é o padrão-ouro para definir a causa e a extensão da lesão. A suspeita deve ser alta em pacientes com sintomas obstrutivos e histórico recente de colecistectomia. A conduta inicial mais apropriada é a solicitação de uma colangiografia. A CPRE permite tanto o diagnóstico quanto a intervenção terapêutica, como a esfincterotomia e remoção de cálculos ou a colocação de stents em estenoses. A CPRM é menos invasiva e excelente para diagnóstico, mas não permite intervenção. O prognóstico depende da rapidez do diagnóstico e da adequação do tratamento, sendo que lesões tardias ou não tratadas podem levar a cirrose biliar secundária e colangite recorrente.
Sinais de alerta incluem icterícia progressiva, colúria, acolia fecal, dor abdominal persistente, febre e dilatação das vias biliares na ultrassonografia. Estes sintomas geralmente surgem nos primeiros dias ou semanas pós-operatório.
A colangiografia (CPRE ou CPRM) é crucial para visualizar a anatomia biliar, identificar o local e a natureza da obstrução (cálculo, estenose, lesão), e muitas vezes permite intervenção terapêutica imediata, como a remoção de cálculos ou colocação de stent.
Ambas podem causar icterícia obstrutiva. A coledocolitíase residual é a presença de cálculos no ducto biliar principal não removidos. A lesão iatrogênica é um dano direto ao ducto biliar durante a cirurgia. A colangiografia é fundamental para diferenciar, mostrando a presença de cálculos ou a interrupção/estenose do ducto.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo