Icterícia Pós-Colecistectomia: Lesão Iatrogênica da Via Biliar

HSR Cássia - Hospital São Sebastião de Cássia (MG) — Prova 2023

Enunciado

Homem de 40 anos, portador de drepanocitose foi submetido a colecistectomia laparoscópica para colecistite aguda. Na cirurgia, vesícula bem inflamada e houve avulsão da artéria cística durante a dissecção do triângulo de Calot. Foi necessário transfusão de 600ml de papa de hemácias, a fim de manter estabilidade hemodinâmica. Recebeu alta hospitalar após 7 dias de internação. Após cerca de 45 dias o paciente retorna ao hospital com icterícia, tendo bilirrubinas totais de 8mg/dl, sendo 4,8mg/dl às custas de direta, associado à elevação da fosfatase alcalina e ultrassom com colédoco de 8mm. Considerando o caso descrito, assinale a alternativa que apresenta o diagnóstico MAIS provável para esse paciente.

Alternativas

1. A) Icterícia hemolítica devido à transfusão prévia.
2. B) Crise falciforme.
3. C) Icterícia devido obstrução iatrogênica de via biliar principal.
4. D) Hepatite transmitida pela transfusão.

Pérola Clínica

Icterícia colestática tardia pós-colecistectomia com colédoco dilatado = suspeitar lesão iatrogênica via biliar.

Resumo-Chave

A icterícia colestática (bilirrubina direta e fosfatase alcalina elevadas) que surge semanas após uma colecistectomia, especialmente com achados de dilatação do colédoco na ultrassonografia, é altamente sugestiva de uma lesão iatrogênica da via biliar principal, uma complicação grave da cirurgia.

Contexto Educacional

A colecistectomia laparoscópica é um procedimento comum, mas não isento de complicações. A lesão iatrogênica da via biliar principal é uma das mais graves, com impacto significativo na morbidade e qualidade de vida do paciente. É fundamental que o residente esteja atento aos sinais e sintomas que podem indicar essa complicação. A fisiopatologia envolve a lesão direta ou indireta do ducto hepático comum ou de seus ramos durante a dissecção do triângulo de Calot. A avulsão da artéria cística, como descrito no caso, indica uma cirurgia com dificuldades técnicas, aumentando o risco de lesões associadas. A icterícia colestática tardia, com elevação de bilirrubina direta e fosfatase alcalina, juntamente com a dilatação do colédoco, é um forte indicativo de obstrução biliar. O diagnóstico precoce e preciso é crucial para o manejo adequado. Embora a ultrassonografia seja um exame inicial útil, a confirmação e detalhamento da lesão geralmente requerem exames como CPRM ou CPRE, que também podem ter papel terapêutico. O tratamento varia desde drenagem percutânea até reconstrução cirúrgica complexa, dependendo da extensão e tipo da lesão.

Perguntas Frequentes

Quais são os sinais de uma lesão iatrogênica da via biliar após colecistectomia?

Os sinais podem incluir dor abdominal, febre, icterícia (especialmente colestática com bilirrubina direta e fosfatase alcalina elevadas), fístula biliar externa e, em exames de imagem, dilatação das vias biliares.

Por que a icterícia pode demorar a aparecer após uma lesão iatrogênica da via biliar?

A icterícia pode ser tardia porque a lesão pode não ser uma oclusão completa imediata, ou pode haver um período de adaptação ou formação de estenose progressiva antes que a obstrução se torne clinicamente manifesta.

Qual o papel da ultrassonografia no diagnóstico de lesão da via biliar?

A ultrassonografia pode identificar dilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas, sugerindo obstrução. No entanto, exames mais detalhados como colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) ou colangiografia endoscópica retrógrada (CPRE) são frequentemente necessários para delinear a lesão.

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