Lesão de Via Biliar Pós-Colecistectomia: Diagnóstico e Manejo

INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2023

Enunciado

Uma paciente com 40 anos, índice de massa corpórea de 38kg/m², com história de colelitíase sintomática há 2 anos, apresenta-se para cirurgia de colecistectomia videolaparoscópica. Os resultados de seus exames laboratoriais são normais e a ultrassonografia de abdome mostra múltiplos cálculos em vesícula biliar. É realizada a operação, descrita como tecnicamente difícil em razão da obesidade e das aderências inflamatórias no leito vesicular. A paciente foi encaminhada à enfermaria, acordada e sem queixas. Foram reiniciadas dieta e deambulação nas primeiras 24 horas de pós- operatório. Após 36 horas de pós-operatório, apresentou pico febril de 39 °C, dor abdominal e discreta icterícia. Novos exames laboratoriais mostraram leucograma de 20.500 leucócitos com 8% bastões, bilirrubina direta 2,0 mg/dL, bilirrubina indireta 1,0 mg/dL, aspartatoaminotransferase 60 U/L, alanina aminotransferase 80 U/L, fosfatase alcalina 230 U/L e gamaglutamiltransferase 450 U/L. A paciente evoluiu, em 4 horas, com hipotensão, prostração e queda do estado geral.Acerca desse quadro clínico, assinale a opção correta.

Alternativas

1. A) A incidência de lesão de via biliar na via videolaparoscópica é menor que na cirurgia aberta, por ser procedimento menos invasivo e proporcionar melhor e mais rápida recuperação; a complicação em curso pode ser sepse de origem pulmonar, pois a obesidade e a dor no pós-operatório facilitam restrição respiratória e infecção, devendo-se, portanto, iniciar antibioticoterapia de amplo espectro imediatamente.
2. B) A colecistectomia aberta é a técnica recomendada para pacientes obesos, dado o risco de complicações; o quadro de possível fístula biliar deve ser tratado imediatamente com antibióticos e drenagem percutânea guiada por ultrassonografia, evitando-se nova abordagem e a possibilidade de ocorrência de danos secundários.
3. C) A possibilidade de lesão de via biliar como complicação precisa ser informada à paciente e à sua família, devendo ser solicitada a transferência para um centro com unidade de terapia intensiva, tendo em vista suporte e antibioticoterapia de largo espectro, aguardando-se o esfriamento do processo para planejar a reabordagem.
4. D) A possibilidade de lesão de via biliar como complicação precisa ser informada à paciente e à sua família, devendo ser solicitada a transferência para um centro com unidade de terapia intensiva e acesso a equipe especializada e a métodos diagnósticos, como a colangiorressonância magnética.

Pérola Clínica

Icterícia, dor abdominal e febre pós-colecistectomia, especialmente com leucocitose e alteração de enzimas hepáticas/biliares → Suspeitar de lesão de via biliar.

Resumo-Chave

O quadro clínico de febre, dor abdominal, icterícia, leucocitose e elevação de enzimas hepáticas e biliares após colecistectomia videolaparoscópica, especialmente em um caso descrito como tecnicamente difícil, é altamente sugestivo de lesão de via biliar, que pode evoluir para sepse biliar e choque.

Contexto Educacional

A colecistectomia videolaparoscópica é um dos procedimentos cirúrgicos mais comuns, mas não está isenta de complicações. A lesão de via biliar é uma das mais temidas, com uma incidência ligeiramente maior na abordagem laparoscópica em comparação com a cirurgia aberta, especialmente em casos tecnicamente difíceis, como em pacientes obesos ou com inflamação crônica. O quadro clínico de febre, dor abdominal, icterícia, leucocitose e alteração de enzimas hepáticas e biliares no pós-operatório de colecistectomia é altamente sugestivo de lesão de via biliar, que pode se manifestar como fístula biliar, estenose ou lesão completa. A evolução para hipotensão e prostração indica sepse biliar e choque, uma emergência médica. O manejo de uma lesão de via biliar requer uma abordagem multidisciplinar e geralmente envolve a estabilização do paciente (com suporte em UTI e antibioticoterapia de amplo espectro), diagnóstico preciso com exames como a colangiorressonância magnética, e planejamento de uma reabordagem cirúrgica ou endoscópica por uma equipe experiente. A transferência para um centro de referência é frequentemente necessária.

Perguntas Frequentes

Quais são os sinais e sintomas de lesão de via biliar após colecistectomia?

Os sinais e sintomas incluem dor abdominal persistente ou crescente, febre, icterícia, náuseas, vômitos, distensão abdominal, e alteração nos exames laboratoriais como leucocitose e elevação de bilirrubinas, fosfatase alcalina, GGT e transaminases.

Qual o exame de imagem de escolha para diagnosticar lesão de via biliar?

A colangiorressonância magnética (CPRM) é o exame de imagem de escolha para diagnosticar e caracterizar lesões de via biliar, pois oferece excelente visualização da anatomia biliar sem ser invasiva. Outras opções incluem CPRE e colangiografia intraoperatória.

Qual a importância da transferência para um centro especializado em caso de lesão de via biliar?

A transferência para um centro com equipe especializada e unidade de terapia intensiva é crucial, pois o manejo de lesões de via biliar é complexo, exige expertise cirúrgica e endoscópica, e o paciente pode evoluir rapidamente para sepse e choque.

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