PUC Sorocaba - Pontifícia Universidade Católica de Sorocaba (SP) — Prova 2024
Mulher de 32 anos, com índice de massa corporal de 25 kg/m², deu entrada no hospital com colecistite aguda e tinha história cirúrgica prévia de cesariana. Foi indicada uma colecistectomia laparoscópica. Após a administração da anestesia geral, foi feita uma incisão infraumbilical curvilínea na pele. A dissecção romba foi realizada até a fáscia que foi elevada e incisada e um trocater foi inserido na cavidade peritoneal. Após a insuflação, um laparoscópio de 30° foi inserido. Após exame laparoscópico geral da cavidade peritoneal, um hematoma retroperitoneal estava se formando. Qual é o vaso mais comumente lesado durante a colocação do trocater?
Hematoma retroperitoneal súbito após trocater umbilical → suspeitar de lesão de artérias ilíacas.
A inserção às cegas do primeiro trocater ou da agulha de Veress é o momento de maior risco para lesões de grandes vasos, sendo as artérias ilíacas as mais frequentemente atingidas devido à proximidade com a parede abdominal.
As complicações vasculares na laparoscopia, embora raras (incidência de 0,05% a 0,5%), são potencialmente fatais. A anatomia da parede abdominal em relação ao retroperitônio é variável; em pacientes com IMC baixo, a aorta e as ilíacas podem estar a menos de 2-3 cm da base do umbigo. A técnica de entrada aberta (Hasson) é frequentemente recomendada para reduzir esse risco, especialmente em pacientes com cirurgias abdominais prévias (como a cesariana mencionada no caso), que podem ter aderências. O reconhecimento precoce de um hematoma retroperitoneal é vital, pois o espaço retroperitoneal pode tamponar o sangramento inicialmente, mas a descompressão ou a expansão rápida podem levar ao choque hemorrágico. O cirurgião deve estar preparado para realizar manobras de compressão aórtica e acesso vascular de emergência.
O momento de maior risco é a criação do pneumoperitônio e a inserção do primeiro trocater (geralmente umbilical). Quando realizada de forma 'cega' (técnica de Veress ou trocater de primeira entrada sem visualização direta), há o risco de transfixar a parede abdominal e atingir estruturas retroperitoneais, especialmente em pacientes magros onde a distância entre a pele e os grandes vasos pode ser de apenas alguns centímetros.
A aorta abdominal se bifurca em artérias ilíacas comuns aproximadamente ao nível da quarta vértebra lombar (L4), que corresponde anatomicamente à região da cicatriz umbilical. Durante a inserção do trocater, a ponta do instrumento pode atingir a bifurcação ou, mais comumente, a artéria ilíaca comum direita, que cruza a linha média e está em uma posição vulnerável à trajetória da agulha ou trocater.
A identificação pode ser imediata através da visualização de um hematoma retroperitoneal em rápida expansão ou sangramento pulsátil maciço. Clinicamente, o paciente pode apresentar instabilidade hemodinâmica súbita (hipotensão e taquicardia) logo após a insuflação ou inserção do trocater. Nesses casos, a conversão imediata para laparotomia mediana é frequentemente necessária para controle vascular.
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