SUS-BA - Sistema Único de Saúde da Bahia — Prova 2024
Homem, 20 anos de idade, é trazido pelo SAMU ao Pronto-Socorro, vítima de queda de cerca de cinco metros há uma hora. Paciente dá entrada com colar cervical e prancha rígida, referindo dor em região pélvica. No exame inicial,A. via aérea pérvia, SatO2: 88% com cateter de O2 15L/min; B. murmúrios vesiculares bem distribuídos e sem ruídos adventícios, FR: 28ipm; C. bulhas rítmicas e normofonéticas, FC: 132bpm, PA: 82x52mmHg, abdome indolor, pelve com movimentação da sínfise púbica à palpação e toque retal sem alterações; D. escala de coma de Glasgow=13, pupilas isocóricas e fotorreagentes; E. presença de equimose em períneo e sangue em meato uretral. Realizado FAST: sem líquido livre em cavidade abdominal. Radiografias série trauma evidenciaram fratura no púbis bilateral e disjunção sacroilíaca direita.Indique o exame complementar que deve ser realizado para completar a avaliação do paciente quanto a lesões do aparelho urinário baixo:
Sangue no meato + fratura de pelve → Uretrocistografia retrógrada antes de sondagem.
A presença de sangue no meato uretral, equimose perineal ou próstata cefalizada em trauma pélvico indica suspeita de lesão uretral, exigindo uretrocistografia retrógrada.
O manejo do trauma pélvico exige alta suspeição para lesões associadas. Em pacientes com instabilidade hemodinâmica e fratura de pelve, o foco inicial é o controle de danos (pelvic binder, tamponamento). No entanto, a avaliação do aparelho urinário baixo é crucial. A uretra posterior (membranosa e prostática) é a mais afetada em fraturas de pelve devido ao cisalhamento do diafragma urogenital. Este caso ilustra um paciente com 'pelve em livro aberto' (disjunção sacroilíaca e fratura de púbis), o que aumenta drasticamente o risco de lesão uretral. A uretrocistografia retrógrada deve ser realizada injetando-se contraste pelo meato uretral sob fluoroscopia ou radiografia simples. Se o contraste atingir a bexiga sem extravasamento, a uretra está íntegra; se houver extravasamento, a conduta muda para cistostomia.
Os sinais clássicos incluem a presença de sangue no meato uretral (o sinal mais confiável), equimose perineal ou escrotal, e a constatação de uma próstata não palpável ou 'cefalizada' durante o toque retal. No contexto de fraturas pélvicas instáveis, como a disjunção da sínfise púbica ou fraturas do anel pélvico, a suspeita deve ser imediata. A incapacidade de urinar também é um achado frequente, mas a tentativa de sondagem vesical é contraindicada até que a integridade uretral seja confirmada por exames de imagem.
A uretrocistografia retrógrada permite a visualização direta da anatomia uretral e a identificação de extravasamento de contraste, o que confirma a ruptura (parcial ou total) da uretra. É o padrão-ouro porque define a localização e a gravidade da lesão antes de qualquer manipulação instrumental. Realizar uma sondagem às cegas em uma uretra parcialmente lesionada pode converter a lesão em uma ruptura total, além de aumentar o risco de infecção e formação de estenoses complexas no futuro.
Se for confirmada uma ruptura uretral total, a passagem de sonda transuretral é impossível e contraindicada. A conduta imediata consiste na realização de uma cistostomia suprapúbica para drenagem vesical e descompressão. O reparo definitivo da uretra geralmente é postergado (reparo tardio) após a estabilização das outras lesões traumáticas e a resolução do hematoma pélvico, visando reduzir o risco de impotência e incontinência urinária pós-operatória.
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