HSC - Hospital Samaritano Campinas (SP) — Prova 2024
Paciente de 48 anos, com antecedente de hipertensão arterial em uso de enalapril, foi internada para realização de ooforectomia por lesão ovariana cística de 12cm no maior comprimento. A cirurgia foi tecnicamente difícil, com lesão da artéria ilíaca interna e importante sangramento. Para manter a estabilidade, foi feita uma ligadura de urgência. A paciente recebeu transfusões e foi monitorizada para o pós-operatório em unidade de cuidados semi-intensivos. A partir do segundo dia de pós-operatório, passou a se queixar de dor lombar e náuseas, de difícil controle. À ultrassonografia foi descrita: “dilatação do sistema coletor renal homolateral à cirurgia”. Os exames laboratoriais deste segundo dia mostraram ureia = 30mg/dL (ref: 15-40mg/dL); creatinina=1,0mg/dL (ref: 0,3-1,2mg/dL), sódio = 140mEq/L (ref: 135-145mEq/L), potássio = 4,2mEq/L (ref: 3,5-5,5mEq/L); hemoglobina = 8,5g/dL com hematócrito = 27% e plaquetas = 110.000/mm3 . A conduta a ser realizada neste momento deve ser:
Lesão ureteral iatrogênica com hidronefrose pós-operatória tardia (>48h) → Drenagem urinária (nefrostomia) e reparo definitivo postergado.
Em lesões ureterais iatrogênicas diagnosticadas tardiamente (após 48-72h), a inflamação e fibrose tecidual tornam o reparo primário imediato mais arriscado. A conduta preferencial é a drenagem urinária temporária (nefrostomia percutânea) para preservar a função renal, seguida de reparo cirúrgico definitivo após algumas semanas, quando a inflamação regride.
A lesão ureteral iatrogênica é uma complicação rara, mas grave, de cirurgias pélvicas e abdominais, como histerectomias, ooforectomias e cirurgias colorretais. A incidência pode ser maior em procedimentos tecnicamente difíceis ou com anatomia alterada. O reconhecimento precoce é fundamental, mas muitas vezes o diagnóstico é tardio, como no caso de hidronefrose pós-operatória. A fisiopatologia envolve a ligadura, transecção, esmagamento ou isquemia do ureter. Os sintomas podem ser inespecíficos, como dor lombar, náuseas, febre ou oligúria. A dilatação do sistema coletor renal (hidronefrose) à ultrassonografia é um sinal importante. A função renal pode estar inicialmente preservada se o outro rim estiver funcionando bem. O tratamento depende do momento do diagnóstico. Se a lesão for identificada intraoperatoriamente ou nas primeiras 48-72 horas (manejo precoce), um reparo primário (reimplante ureteral, ureteroureterostomia) pode ser realizado. No entanto, se o diagnóstico for tardio, como neste caso (2º dia PO com inflamação já instalada), a conduta preferencial é a drenagem urinária temporária, geralmente por nefrostomia percutânea, para preservar a função renal e aliviar os sintomas. O reparo cirúrgico definitivo é então programado para algumas semanas depois, quando a inflamação local diminui, otimizando as chances de sucesso.
Os sintomas podem ser inespecíficos, como dor lombar unilateral, náuseas, febre, oligúria ou anúria. A presença de hidronefrose em exames de imagem é um achado importante que sugere obstrução.
A nefrostomia percutânea é indicada para drenagem urinária temporária em lesões ureterais diagnosticadas tardiamente (após 48-72 horas da cirurgia), quando a inflamação local impede um reparo primário seguro, ou em pacientes instáveis.
O manejo precoce (até 48-72h) permite o reparo primário da lesão. O manejo tardio, devido à inflamação e fibrose, geralmente requer drenagem temporária (nefrostomia) e postergação do reparo definitivo para algumas semanas, quando as condições teciduais são mais favoráveis.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo