Manejo da Lesão Ureteral Distal Pós-Histerectomia

CERMAM - Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas — Prova 2024

Enunciado

Paciente no terceiro dia de pós-operatório de histerectomia videolaparoscópica, refere dor abdominal discreta, sem sinais de irritação peritoneal ou alterações laboratoriais. Refere que já havia sido submetida a cirurgias pélvicas anteriormente (por endometriose). Realizada tomografia de abdome sem e com contraste, sendo observado líquido livre em cavidade abdominal, rim esquerdo sem hidronefrose e extravasamento de contraste em seu terço distal próximo a junção ureterovesical. Diante desse quadro você decide:

Alternativas

1. A) Realizar laparotomia exploradora (aberta ou videolaparoscópica) e realizar reimplante uretero-vesical.
2. B) Realizar laparotomia exploradora e realizar anastomose dos cotos ureterais com mobilização da bexiga (Bexiga psóica) para evitar tensão da anastomose.
3. C) Manter tratamento clínico conservador com antibioticoterapia e cateterização vesical prolongada (14 dias).
4. D) Na impossibilidade de cateterização ureteral (com catéter duplo J), realizar nefrostomia percutânea para preservação renal.

Pérola Clínica

Lesão ureteral distal pós-histerectomia → Reimplante ureterovesical (Ureteroneocistostomia).

Resumo-Chave

Lesões do terço distal do ureter em cirurgias pélvicas complexas exigem reimplante na bexiga, pois a anastomose primária apresenta alto risco de isquemia e estenose nesta localização.

Contexto Educacional

As lesões ureterais são complicações graves em cirurgias pélvicas, ocorrendo em cerca de 0,5% a 1,5% das histerectomias. O diagnóstico precoce é fundamental, pois lesões não identificadas no intraoperatório evoluem com dor abdominal, febre, urinoma ou fístulas. O terço distal é o local mais comum de injúria devido à proximidade com a artéria uterina e os ligamentos de sustentação uterina. O tratamento depende da localização e extensão. Lesões distais são preferencialmente tratadas com reimplante (ureteroneocistostomia), podendo utilizar técnicas como o 'psoas hitch' (bexiga psóica) ou o retalho de Boari se houver tensão excessiva. O objetivo é restaurar a continuidade urinária com um sistema de baixa pressão e sem refluxo significativo, preservando a função renal a longo prazo.

Perguntas Frequentes

Quando indicar o reimplante ureterovesical?

O reimplante ureterovesical, ou ureteroneocistostomia, é indicado principalmente em lesões do terço distal do ureter (abaixo dos vasos ilíacos). Nessas situações, a vascularização do coto distal costuma ser precária para uma anastomose uretero-ureteral primária, tornando o reimplante na bexiga uma opção mais segura e com menor taxa de estenose. É a conduta de escolha em iatrogenias durante cirurgias ginecológicas ou oncológicas pélvicas quando a lesão ocorre próxima à junção ureterovesical.

Qual o papel da tomografia no diagnóstico de lesão ureteral?

A tomografia computadorizada (TC) com contraste, especificamente na fase excretora (uro-TC), é o padrão-ouro para o diagnóstico de lesões ureterais. Ela permite identificar o extravasamento de contraste (urinoma), localizar o nível exato da lesão e avaliar a presença de hidronefrose ou exclusão renal. No pós-operatório, a presença de líquido livre associada ao extravasamento de contraste na fase tardia confirma a ruptura da via excretora.

Por que a endometriose aumenta o risco de lesão ureteral?

A endometriose profunda frequentemente causa fibrose densa e distorção da anatomia pélvica, obliterando o espaço retroperitoneal e aproximando o ureter do útero e dos ligamentos uterossacros. Isso dificulta a identificação e a dissecção do ureter durante a histerectomia, aumentando significativamente o risco de clampeamento, ligadura ou secção acidental do ducto, mesmo em mãos experientes.

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