Lesão Ureteral Bilateral: TFG e Conduta Pós-Histerectomia

UFRN/HUOL - Hospital Universitário Onofre Lopes - Natal (RN) — Prova 2023

Enunciado

Maria, 20 anos de idade, foi submetida à cirurgia de histerectomia de urgência há 12 horas e evoluiu no pós-operatório imediato com interrupção súbita da diurese. As seguintes hipóteses foram descartadas: instabilidade hemodinâmica transoperatória, uso de medicações nefrotóxicas, retenção urinária e desidratação. O ultrassom que foi realizado, no leito, evidenciou hidronefrose bilateral. Após revisão do caso clínico, foi diagnosticada ligadura inadvertida dos ureteres bilateralmente, justificando a interrupção da diurese.Após 24 horas do procedimento, a paciente encontra-se estável, com dor de leve intensidade na ferida operatória e com dieta pastosa liberada por via oral. Ao exame físico, constatou-se o seguinte: PA: 120 x 80 mmHg; frequência cardíaca: 70 bpm; frequência respiratória: 16 irpm; saturação de oxigênio (em ar ambiente): 99%; diurese mensurada em sonda vesical de demora em 24 horas: ZERO; ausculta pulmonar: sem alterações.Exames pré-operatórios apresentaram os seguintes resultados: Hemoglobina 13 g/dL; Leucócitos 6.000 células/mm³; Plaquetas 400.000/mm³; Creatinina 0,6 mg/dL; Ureia 30 mg/dL; Sódio 140 mEq/L; Potássio 4,5 mEq/L; Cloro 98 mEq/L; pH 7,40; HCO3 24 mEq/L; PCO2 40 mmHg; BE 0.Os resultados dos exames com 24 horas após procedimento foram os seguintes: hemoglobina 12 g/dL; leucócitos 8.000 células/mm³; plaquetas 252.000/mm³; Creatinina 0,8 mg/dL; ureia 55 mg/dL; sódio 142 mEq/L; potássio 5,2 mEq/L; cloro 100 mEq/L; pH 7,35; HCO₃ 22 mEq/L; pCO₂ 40 mmHg; BE 0. Diante do quadro apresentado, após realização da histerectomia, a taxa de filtração glomerular (TFG) é

Alternativas

1. A) < 10 ml/minuto/1,73 m² e deve-se aguardar, por haver tempo hábil, uma eventual tentativa de reversão da ligadura dos ureteres (dentro de 24 horas) antes de indicação de diálise, visto que a paciente não tem critérios para iniciar terapia renal substitutiva de urgência.
2. B) > 90 ml/minuto/1,73 m² e deve-se encaminhar a paciente para iniciar diálise de urgência, visto que se encontra anúrica.
3. C) < 10 ml/minuto/1,73 m² e deve-se encaminhar a paciente para iniciar diálise de urgência, visto que se encontra anúrica.
4. D) > 90 ml/minuto/1,73 m² e deve-se aguardar, por haver tempo hábil, uma eventual tentativa de reversão da ligadura dos ureteres (dentro de 24 horas) antes de indicação de diálise, visto que a paciente não tem critérios para iniciar terapia renal substitutiva de urgência.

Pérola Clínica

Ligadura ureteral bilateral → anúria, hidronefrose, TFG < 10. Se estável e sem critérios de diálise urgência, aguardar reversão em 24h.

Resumo-Chave

A ligadura ureteral bilateral causa anúria e hidronefrose, levando a uma queda abrupta da TFG, que neste caso é inferior a 10 ml/min/1,73 m². No entanto, como a paciente está hemodinamicamente estável e sem critérios de urgência para diálise (acidose grave, hipercalemia refratária, sobrecarga volêmica refratária, uremia sintomática), a prioridade é a correção cirúrgica da obstrução ureteral dentro de 24 horas para preservar a função renal.

Contexto Educacional

A lesão ureteral é uma complicação rara, mas grave, de cirurgias pélvicas, como a histerectomia. A ligadura bilateral dos ureteres resulta em anúria completa e insuficiência renal aguda obstrutiva, uma emergência urológica que requer reconhecimento e intervenção rápidos para preservar a função renal. A obstrução bilateral leva a um aumento da pressão no sistema coletor, que se transmite aos túbulos renais, inibindo a filtração glomerular. Isso resulta em uma queda drástica da Taxa de Filtração Glomerular (TFG), que pode ser inferior a 10 ml/min/1,73 m². Os exames laboratoriais mostram elevação progressiva de ureia e creatinina, além de distúrbios eletrolíticos e acidobásicos. O manejo inicial foca na desobstrução da via urinária, que deve ser realizada o mais breve possível, idealmente dentro de 24-48 horas, para evitar lesão renal irreversível. A terapia renal substitutiva (diálise) é indicada apenas se houver critérios de urgência, como hipercalemia refratária, acidose metabólica grave ou sobrecarga volêmica refratária, que não estão presentes neste caso, permitindo aguardar a correção cirúrgica.

Perguntas Frequentes

Como a ligadura ureteral bilateral afeta a taxa de filtração glomerular (TFG)?

A ligadura ureteral bilateral causa obstrução completa do fluxo urinário, levando a um aumento da pressão intratubular e consequente parada da filtração glomerular, resultando em uma TFG muito baixa, geralmente abaixo de 10 ml/min/1,73 m².

Quais são os critérios de urgência para iniciar terapia renal substitutiva (diálise)?

Os critérios de urgência para diálise incluem acidose metabólica grave refratária, hipercalemia grave refratária, sobrecarga volêmica refratária, uremia sintomática (encefalopatia, pericardite) e intoxicações dialisáveis.

Qual a conduta inicial em caso de ligadura ureteral bilateral pós-operatória?

A conduta inicial é a desobstrução cirúrgica dos ureteres o mais rápido possível, idealmente dentro de 24-48 horas, para evitar danos renais permanentes. A diálise é reservada para pacientes com critérios de urgência que não podem aguardar a correção cirúrgica.

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