UNICAMP/HC - Hospital de Clínicas da Unicamp - Campinas (SP) — Prova 2025
Mulher, 56a, comparece à unidade de emergência referindo dor precordial com início há duas horas. Relata quadro gripal há seis dias. Antecedentes pessoais: hipertensão arterial há 10 anos e hipercolesterolemia há 6 anos. Medicamentos em uso: enalapril, hidroclorotiazida e sinvastatina. Exame físico: PA = 156/78 mmHg, FC = 102 bpm e FR = 26 irpm. Ausculta cardíaca e respiratória sem alterações. Realiza o eletrocardiograma (IMAGEM Q46): O diagnóstico é:
Supra de aVR + infra de ST em ≥ 6 derivações → Sugere Lesão de Tronco de Coronária Esquerda (TCE).
O padrão de supradesnivelamento de aVR associado a infradesnivelamento generalizado do segmento ST indica isquemia subendocárdica circunferencial grave, característica de lesão de tronco ou doença multiarterial.
A lesão de tronco da coronária esquerda (TCE) é uma das condições mais críticas na cardiologia de emergência, pois a TCE supre aproximadamente 75% da massa miocárdica do ventrículo esquerdo. A oclusão total ou subtotal leva rapidamente à falência ventricular e instabilidade hemodinâmica. O reconhecimento eletrocardiográfico é vital, pois o padrão de supra de aVR com infra de ST generalizado atua como um 'equivalente de supra de ST' em termos de gravidade, mesmo que não preencha os critérios clássicos de supra em derivações contíguas. O tratamento definitivo geralmente envolve a revascularização, e o tempo para intervenção é um fator determinante para a sobrevida do paciente.
Na vigência de dor precordial, o supradesnivelamento do segmento ST na derivação aVR (especialmente se > 1mm ou maior que o supra em V1) associado a infradesnivelamento difuso em outras derivações (geralmente I, II e V4-V6) é um marcador de gravidade. Ele sinaliza isquemia global do ventrículo esquerdo, frequentemente decorrente de uma obstrução significativa no tronco da coronária esquerda ou doença triarterial grave.
Embora ambos possam apresentar alterações difusas, a pericardite aguda tipicamente apresenta supradesnivelamento do segmento ST côncavo em quase todas as derivações (exceto aVR e V1) e, crucialmente, infradesnivelamento do segmento PR. Já a lesão de tronco apresenta infradesnivelamento de ST difuso com supradesnivelamento específico em aVR, refletindo isquemia grave e não inflamação pericárdica.
Pacientes com esse padrão eletrocardiográfico são classificados como de altíssimo risco. A conduta envolve estabilização clínica, início de terapia anti-isquêmica e encaminhamento urgente para cineangiocoronariografia (cateterismo). Muitas vezes, esses pacientes necessitam de intervenção cirúrgica (revascularização miocárdica) ou angioplastia complexa devido à grande área de miocárdio em risco.
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