AMP - Associação Médica do Paraná — Prova 2024
Paciente masculino, 45 anos, vítima de trauma abdominal fechado, realiza tomografia computadorizada de abdome que demonstra lesão de diafragma a esquerda com migração do baço e do cólon transverso ao tórax. Em relação a este caso clínico, analise as assertivas abaixo: I. O lado acometido neste paciente é o mais frequente devido a cobertura do lado direito pelo fígado. II. Neste paciente pode ser realizado a avaliação e estabilização clínica inicial e posterior reparo ambulatorial da lesão. III. A continuidade da avaliação deste paciente deve ser feita através da realização de broncoscopia e endoscopia digestiva alta devido a alta associação com lesões de vísceras ocas torácicas. IV. A correção desta lesão pode ser realizada através da sutura com uma monocamada de fio não absorvível incorporando grandes quantidades de tecido diafragmático saudável. Estão corretas as assertivas:
Trauma diafragma: Esquerda > Direita (fígado protege) | Reparo: Fio inabsorvível em monocamada.
Lesões diafragmáticas no trauma fechado ocorrem mais à esquerda e exigem reparo cirúrgico imediato com fios não absorvíveis para evitar herniação crônica.
A ruptura diafragmática traumática é uma lesão de difícil diagnóstico inicial, muitas vezes passando despercebida em radiografias simples. O mecanismo envolve um aumento súbito da pressão intra-abdominal. A migração de órgãos abdominais para o tórax pode causar compressão pulmonar e instabilidade hemodinâmica. O tratamento é sempre cirúrgico, pois o gradiente de pressão entre o abdome e o tórax impede a cicatrização espontânea e favorece a herniação progressiva.
No trauma abdominal fechado, o lado esquerdo do diafragma é mais vulnerável a rupturas (cerca de 70-85% dos casos). Isso ocorre porque o fígado, localizado à direita, atua como um 'amortecedor', dissipando a energia do impacto e protegendo a cúpula diafragmática direita. Além disso, existe uma fraqueza embriológica relativa no lado esquerdo. No trauma penetrante, a incidência tende a ser igual em ambos os lados, dependendo da trajetória do agente agressor.
O reparo da lesão diafragmática deve ser realizado com fios não absorvíveis (como polipropileno ou nylon) de calibre grosso (0 ou 2-0). A técnica recomendada é a sutura em monocamada, utilizando pontos separados ou contínuos (chuleio ancorado), garantindo a incorporação de tecido saudável das bordas da lesão. Em casos de grandes perdas teciduais onde a aproximação primária não é possível, pode ser necessário o uso de próteses (telas).
No cenário de trauma agudo, a via de acesso preferencial é a laparotomia. Isso se deve à alta frequência de lesões associadas em órgãos intra-abdominais (baço, fígado, vísceras ocas) que precisam ser avaliadas e tratadas. A toracotomia ou videotoracoscopia são geralmente reservadas para casos de diagnóstico tardio ou quando há lesões intratorácicas isoladas que justifiquem o acesso pelo tórax.
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