INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2017
Um homem com 24 anos de idade, vítima de ferimento por arma de fogo há 2 horas, recebeu atendimento na Unidade de Pronto-Socorro. À admissão, estava consciente, descorado +/4, tendo a avaliação dos sinais vitais apresentado os seguintes resultados: pressão arterial = 130 x 90 mmHg (simétrica nos membros superiores); frequência cardíaca = 102 bpm; frequência respiratória = 28 irpm; saturação de O₂ = 96%. No exame físico do paciente, a semiologia pulmonar mostrou-se normal e não foram encontradas alterações em pulsos periféricos, nem presença de sopros à ausculta cardíaca; observou-se orifício de entrada do projétil de arma de fogo na linha de intersecção do segundo espaço intercostal esquerdo com a linha hemiclavicular, mas não orifício de saída do referido projétil. Segue, abaixo, uma imagem da radiografia de tórax solicitada: Com base nos dados clínicos e radiológicos, quais são o diagnóstico e a conduta médica adequados?
Trauma penetrante em zona de risco + estabilidade → Investigar lesão de grandes vasos (Angio-TC).
Em pacientes estáveis com trajetória de projétil próxima ao mediastino, a ausência de sinais clínicos óbvios não exclui lesão vascular; a Angio-TC ou aortografia são fundamentais.
O trauma de aorta é uma emergência cirúrgica com alta mortalidade pré-hospitalar. Em sobreviventes que chegam ao hospital, a apresentação pode ser sutil, especialmente em ferimentos penetrantes onde o projétil pode estar tamponado ou ter causado uma lesão parcial (pseudoaneurisma). A estabilidade hemodinâmica inicial permite uma investigação diagnóstica pormenorizada. A conduta moderna prioriza a Angio-TC para mapeamento da lesão. O tratamento evoluiu do reparo aberto (esternotomia ou toracotomia) para técnicas endovasculares (TEVAR), que apresentam menores taxas de complicações em casos selecionados. O conhecimento da anatomia do mediastino e dos mecanismos de lesão é crucial para o médico emergencista e cirurgião de trauma.
No trauma fechado, o alargamento do mediastino (> 8 cm) é o sinal mais clássico. No trauma penetrante, a proximidade do projétil ou do trajeto com o arco aórtico e grandes vasos, mesmo sem hematoma visível, exige investigação. Outros sinais incluem o desvio da traqueia para a direita, apagamento do botão aórtico e depressão do brônquio fonte esquerdo.
Atualmente, a Angiotomografia Computadorizada (Angio-TC) de tórax é o exame de escolha devido à sua alta sensibilidade e especificidade, além de ser rápida e menos invasiva que a aortografia convencional. A aortografia permanece como opção em casos de dúvida diagnóstica ou quando se planeja intervenção endovascular imediata.
O paciente deve ser mantido em monitorização contínua, com controle rigoroso da frequência cardíaca e pressão arterial (frequentemente com beta-bloqueadores se houver hipertensão) para reduzir o estresse de cisalhamento na parede do vaso (dp/dt), enquanto se aguarda a confirmação por imagem e a definição da conduta cirúrgica ou endovascular.
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