UNIFESP/EPM - Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina — Prova 2026
Homem, 20 anos de idade, chega ao pronto-socorro vítima de acidente automobilístico. A radiografia de tórax mostra fratura de primeiros arcos costais à esquerda, alargamento mediastinal e rebaixamento de brônquio principal esquerdo. Qual é o diagnóstico mais provável?
Trauma de alta energia + Alargamento mediastinal + Rebaixamento de brônquio esquerdo = Lesão de Aorta.
O alargamento do mediastino (> 8 cm) e o rebaixamento do brônquio principal esquerdo são sinais radiográficos clássicos de lesão de aorta por desaceleração.
A lesão traumática da aorta é uma emergência cirúrgica com altíssima mortalidade pré-hospitalar. A maioria das rupturas ocorre no istmo aórtico, onde a aorta fixa se torna móvel. O diagnóstico precoce no trauma fechado depende de um alto índice de suspeição baseado no mecanismo de trauma (desaceleração) e nos achados da radiografia de tórax inicial, que deve ser interpretada com cautela em pacientes instáveis. O manejo inicial foca no controle da frequência cardíaca (alvo < 60-80 bpm) e da pressão arterial sistólica (alvo < 100-110 mmHg) para reduzir o 'shear stress' e evitar a ruptura completa do pseudoaneurisma contido. O tratamento definitivo evoluiu significativamente, com a terapia endovascular (TEVAR) substituindo a cirurgia aberta na maioria dos centros devido à menor morbidade e mortalidade, especialmente em pacientes com múltiplas lesões associadas, como trauma cranioencefálico ou contusão pulmonar.
Os sinais incluem: alargamento do mediastino (> 8 cm no nível do arco aórtico), perda do contorno do botão aórtico, desvio da traqueia para a direita, rebaixamento do brônquio principal esquerdo, desvio da sonda nasogástrica para a direita e presença de 'capuchão' apical (derrame extrapleural de sangue no ápice pulmonar). A presença de fraturas de 1ª e 2ª costelas também aumenta a suspeição devido à alta energia do trauma.
O mecanismo clássico é a desaceleração brusca, comum em acidentes automobilísticos de alta velocidade ou quedas de grandes alturas. A aorta é fixada no ligamento arterioso e no diafragma, enquanto o arco aórtico é móvel; a diferença de mobilidade durante a desaceleração gera forças de cisalhamento que rompem a íntima e a média, geralmente no istmo aórtico, logo após a subclávia esquerda.
Atualmente, a Angiotomografia (Angio-TC) de tórax é o exame de escolha devido à sua alta sensibilidade e especificidade, além de ser rápida e amplamente disponível. A aortografia convencional, antes considerada o padrão-ouro, hoje é reservada para casos em que se planeja intervenção endovascular imediata ou quando a TC é inconclusiva em pacientes com alta suspeição clínica.
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