Fundhacre - Fundação Hospital Estadual do Acre — Prova 2020
Paciente ♂, 22 anos, vítima de trauma contuso de tórax. No ABCD foi identificado, enfisema subcutâneo em região cervical e pneumotórax à direita. Foi realizado toracostomia no 5º espaço intercostal direito, linha axilar média, com escape aéreo importante. O paciente melhorou a dispnéia, mas no raios-X de tórax ainda demonstrava um pneumotórax importante (50%), foi introduzido um segundo dreno e permanecia com escape aéreo e pneumotórax residual. Qual sua hipótese diagnóstica?
Pneumotórax persistente + grande escape aéreo após drenagem torácica → suspeitar de lesão de traqueia ou brônquio fonte.
Em um paciente com trauma contuso de tórax, a presença de enfisema subcutâneo e um pneumotórax que não resolve ou persiste com grande escape aéreo após a inserção de um ou mais drenos torácicos é altamente sugestiva de uma lesão de via aérea maior, como traqueia ou brônquio fonte. A falha da drenagem em resolver o pneumotórax indica uma comunicação persistente e significativa entre a via aérea e o espaço pleural.
O trauma contuso de tórax é uma causa comum de morbimortalidade, e a avaliação rápida e precisa é crucial. O ABCD do trauma permite identificar condições de risco de vida, como o pneumotórax. A presença de enfisema subcutâneo em região cervical e pneumotórax à direita, como descrito no caso, são achados importantes que direcionam a investigação. A toracostomia é o tratamento inicial para o pneumotórax, visando a reexpansão pulmonar e a melhora da dispneia. No entanto, quando um pneumotórax persiste e há um grande escape aéreo mesmo após a inserção de um ou mais drenos torácicos, a suspeita de lesão de traqueia ou brônquio fonte deve ser elevada. Essas lesões são raras, mas potencialmente fatais, e resultam de forças de cisalhamento ou compressão direta durante o trauma. A falha da drenagem em resolver o pneumotórax, juntamente com o escape aéreo contínuo, indica que o ar está vindo de uma fonte de alto fluxo que a pleura não consegue conter. O diagnóstico definitivo de uma lesão traqueobrônquica geralmente requer broncoscopia, que permite visualizar diretamente a lesão. O tratamento é cirúrgico, com reparo primário da via aérea. Residentes devem estar atentos a esses sinais de alerta para evitar atrasos no diagnóstico e tratamento, que podem levar a complicações graves como fístulas broncopleurais crônicas, infecções e insuficiência respiratória. A rápida identificação e manejo são essenciais para o prognóstico do paciente.
Os sinais incluem dispneia grave, enfisema subcutâneo progressivo na região cervical e torácica, hemoptise, pneumotórax persistente ou hipertensivo apesar da drenagem torácica, e grande escape aéreo contínuo pelo dreno.
A conduta inicial envolve estabilização da via aérea e ventilação, drenagem torácica para o pneumotórax e, uma vez estabilizado, a confirmação diagnóstica por broncoscopia. A cirurgia é frequentemente necessária para reparo da lesão.
O escape aéreo persistente indica uma comunicação contínua entre a via aérea e o espaço pleural. Se o volume de ar é grande e não cessa com a drenagem, sugere uma lesão significativa em uma via aérea de grande calibre, como a traqueia ou um brônquio principal, que não consegue ser selada pela pleura visceral.
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