Lesão Retal por FAF: Manejo Cirúrgico Complexo

UNIFESP/EPM - Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina — Prova 2022

Enunciado

Homem, 45 anos de idade, vítima de ferimento por projétil de arma de fogo com orifício de entrada no glúteo esquerdo, sem orifício de saída. Toque retal: presença de sangue e espículas ósseas no reto, com laceração de mais de 50% da parede posterior do reto, a 6 cm da borda anal. Tomografia com contraste e fase excretora: fratura do sacro e ísquio direito, sem lesão vascular ou do trato urinário. A conduta mais adequada na urgência é:

Alternativas

1. A) abordagem transanal, com rafia dos orifícios de entrada e saída e manter paciente em parenteral.
2. B) laparotomia exploradora, retossigmoidectomia e anastomose primária com colostomia derivativa
3. C) laparotomia exploradora, sigmoidostomia derivativa, drenagem do espaço pré-sacral e lavagem do reto distal.
4. D) abordagem transanal com posicionamento de prótese endoscópica para oclusão da laceração retal.

Pérola Clínica

Lesão retal extraperitoneal grave (>50% parede, FAF) → Laparotomia, sigmoidostomia derivativa, drenagem pré-sacral, lavagem retal distal.

Resumo-Chave

Lesões retais extraperitoneais graves, especialmente por FAF e com grande laceração, requerem uma abordagem cirúrgica complexa. A sigmoidostomia derivativa desvia o fluxo fecal, a drenagem do espaço pré-sacral previne infecções e a lavagem do reto distal remove contaminantes, minimizando complicações como sepse e fístulas.

Contexto Educacional

O trauma retal penetrante, especialmente por ferimento por projétil de arma de fogo (FAF), é uma lesão grave que exige manejo cirúrgico imediato e complexo. A localização da lesão (intraperitoneal ou extraperitoneal) e sua extensão são determinantes para a conduta. Lesões retais extraperitoneais, como a descrita a 6 cm da borda anal, são particularmente desafiadoras devido ao espaço confinado e ao alto risco de infecção pélvica. A avaliação inicial deve incluir toque retal para identificar sangue, lacerações e espículas ósseas, e exames de imagem como a tomografia com contraste para avaliar a trajetória do projétil, fraturas ósseas associadas (sacro, ísquio) e lesões de órgãos adjacentes. A presença de uma laceração extensa (>50% da parede) e contaminação fecal significativa são fatores que indicam a necessidade de uma abordagem mais agressiva. A conduta mais adequada para lesões retais extraperitoneais graves, como a apresentada, envolve uma tríade de procedimentos: laparotomia exploradora para avaliar a extensão da lesão e outras possíveis lesões abdominais, sigmoidostomia derivativa (colostomia em alça ou terminal) para desviar o trânsito fecal e proteger a lesão retal, e drenagem do espaço pré-sacral para evitar a formação de abscessos. Além disso, a lavagem do reto distal é importante para remover material fecal e reduzir a contaminação. A rafia primária da lesão retal pode ser tentada em casos selecionados, mas a derivação fecal é o pilar para garantir a cicatrização e prevenir complicações infecciosas graves.

Perguntas Frequentes

Quais são os pilares do tratamento cirúrgico de lesões retais extraperitoneais graves?

Os pilares incluem derivação fecal (sigmoidostomia), drenagem do espaço pré-sacral, lavagem do reto distal e, se possível, rafia primária da lesão, embora a derivação seja o mais crítico.

Por que a sigmoidostomia derivativa é crucial em lesões retais graves?

A sigmoidostomia desvia o fluxo fecal, protegendo a lesão retal da contaminação e permitindo sua cicatrização, reduzindo o risco de infecção pélvica, sepse e fístulas.

Qual a importância da drenagem do espaço pré-sacral e da lavagem do reto distal?

A drenagem pré-sacral remove exsudatos e previne abscessos, enquanto a lavagem do reto distal remove fezes e detritos, diminuindo a carga bacteriana e o risco de infecção local.

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