Lesão Renal Aguda Pré-Renal: Diagnóstico e Causas

UFRGS/HCPA - Hospital de Clínicas de Porto Alegre (RS) — Prova 2020

Enunciado

Dentre as situações clínicas abaixo, todas de lesão renal aguda, qual a mais compatível com lesão renal aguda pré-renal?

Alternativas

1. A)  Paciente masculino, de 85 anos, apresenta vômitos, retenção urinária aguda, excreção fracionada de sódio > 1%, ureia sérica de 120 mg/dl e creatinina sérica de 4 mg/dl.
2. B)  Paciente masculino, de 25 anos, apresenta diarreia aguda profusa, hipotensão arterial, ureia sérica de 90 mg/dl, creatinina sérica de 2 mg/dl e exame qualitativo de urina (EQU) com cilindros hialinos.
3. C)  Paciente feminina, de 35 anos, apresenta hemorragia pós-parto, hipotensão arterial há 12 horas, diurese de 100 ml nas últimas 12 horas, creatinina sérica de 2 mg/dl e EQU com cilindros granulosos.
4. D)  Paciente feminina, de 25 anos, apresenta pielonefrite aguda com vômitos, em uso de sulfametoxazol-trimetoprim, com rash cutâneo, creatinina sérica de 3 mg/dl e diurese de 1.500 ml/24 horas.
5. E)  Paciente feminina, de 21 anos, apresenta proteinúria, hematúria, cilindros hemáticos e creatinina sérica de 1,5 mg/dl.

Pérola Clínica

LRA pré-renal = hipoperfusão renal (ex: diarreia, hipotensão), FENa <1%, cilindros hialinos, ureia/creatinina >20:1.

Resumo-Chave

A lesão renal aguda pré-renal é causada por hipoperfusão renal, como na diarreia profusa e hipotensão. Caracteriza-se por uma tentativa do rim de reter sódio e água, resultando em FENa < 1%, relação ureia/creatinina > 20:1 e presença de cilindros hialinos no EQU.

Contexto Educacional

A lesão renal aguda (LRA) é uma síndrome caracterizada por uma rápida perda da função renal, resultando em acúmulo de produtos nitrogenados e desregulação do equilíbrio hidroeletrolítico. A LRA é classificada em pré-renal, intrínseca (ou parenquimatosa) e pós-renal, sendo a LRA pré-renal a forma mais comum, correspondendo a cerca de 60-70% dos casos. A LRA pré-renal ocorre devido à hipoperfusão renal, ou seja, uma diminuição do fluxo sanguíneo para os rins, sem dano estrutural direto ao parênquima renal. As causas incluem qualquer condição que leve à diminuição do volume intravascular (desidratação, hemorragia, diarreia, vômitos), diminuição do débito cardíaco (insuficiência cardíaca) ou vasodilatação sistêmica (sepse). O rim, em uma tentativa de compensar, ativa mecanismos como o sistema renina-angiotensina-aldosterona para reter sódio e água. O diagnóstico da LRA pré-renal é baseado na história clínica (evidência de hipovolemia ou hipoperfusão), exames laboratoriais e análise urinária. Achados típicos incluem uma relação ureia/creatinina sérica > 20:1, uma excreção fracionada de sódio (FENa) < 1%, osmolaridade urinária > 500 mOsm/kg e sódio urinário < 20 mEq/L. O exame qualitativo de urina (EQU) geralmente mostra cilindros hialinos, que são inespecíficos, mas não indicam dano tubular. A rápida reversão da LRA com a correção da hipoperfusão é um forte indicativo de sua natureza pré-renal.

Perguntas Frequentes

Quais são as principais causas de lesão renal aguda pré-renal?

As causas mais comuns incluem hipovolemia (hemorragia, desidratação, diarreia, vômitos), diminuição do débito cardíaco (insuficiência cardíaca), vasodilatação sistêmica (sepse, anafilaxia) e estenose de artéria renal bilateral.

Como a excreção fracionada de sódio (FENa) ajuda a diferenciar a LRA pré-renal?

Na LRA pré-renal, o rim tenta conservar sódio e água, resultando em FENa < 1%. Na necrose tubular aguda (intrínseca), o rim perde essa capacidade, e o FENa geralmente é > 2%.

Qual a importância dos cilindros hialinos no diagnóstico de LRA pré-renal?

Cilindros hialinos são formados por proteína de Tamm-Horsfall e são inespecíficos, mas podem ser encontrados na LRA pré-renal, indicando estase urinária e concentração. Cilindros granulosos ou epiteliais são mais sugestivos de lesão tubular intrínseca.

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