LRA Pré-renal: Diagnóstico Laboratorial e Conduta

CERMAM - Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas — Prova 2026

Enunciado

Um paciente de 68 anos, hipertenso e diabético, é internado por pneumonia comunitária grave. No terceiro dia de internação, apresenta queda da diurese e elevação da creatinina sérica de 1,0 mg/dL para 2,1 mg/dL em 48 horas. Ao exame, está levemente hipotenso e com turgor diminuído. Sódio urinário: 8 mEq/L; fração de excreção de sódio (FENa): 0,4%; osmolaridade urinária: 520 mOsm/kg. Qual é o diagnóstico e a conduta inicial mais adequados?

Alternativas

1. A) Lesão renal aguda intrínseca; iniciar furosemida para estimular diurese.
2. B) Lesão renal aguda intrínseca; iniciar antibiótico nefrotóxico ajustado à função renal.
3. C) Lesão renal aguda pós-renal; solicitar ultrassonografia para avaliar hidronefrose.
4. D) Lesão renal aguda pré-renal; otimizar volemia com cristaloides isotônicos.

Pérola Clínica

FENa < 1% + NaU < 20 + OsmU > 500 = LRA Pré-renal (Rim poupador).

Resumo-Chave

A LRA pré-renal reflete uma resposta fisiológica à hipoperfusão; o rim mantém a capacidade de concentrar urina e reabsorver sódio avidamente.

Contexto Educacional

A Lesão Renal Aguda (LRA) pré-renal é a causa mais comum de disfunção renal em pacientes hospitalizados, frequentemente secundária a desidratação ou sepse. O diagnóstico baseia-se na demonstração de hipoperfusão clínica e índices urinários que refletem a retenção de solutos. O tratamento foca na reversão da causa base e na otimização da perfusão renal. Em pacientes hipovolêmicos, a expansão com cristaloides isotônicos é a conduta de escolha. A falha em restaurar a perfusão prontamente pode levar à transição para Lesão Renal Intrínseca por Necrose Tubular Aguda.

Perguntas Frequentes

Por que a FENa é baixa na LRA pré-renal?

Na LRA pré-renal, a integridade tubular está preservada. Em resposta à hipoperfusão e ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona, os túbulos reabsorvem o máximo de sódio e água possível para tentar restaurar a volemia, resultando em uma fração de excreção de sódio (FENa) tipicamente inferior a 1%.

Qual a importância da osmolaridade urinária no diagnóstico?

Uma osmolaridade urinária elevada (> 500 mOsm/kg) indica que o rim ainda consegue concentrar a urina sob influência do ADH, sugerindo que não houve dano estrutural aos túbulos, ao contrário da Necrose Tubular Aguda, onde a osmolaridade é baixa.

Quando a FENa pode ser não confiável?

A FENa perde acurácia em pacientes em uso de diuréticos, pois estes forçam a excreção de sódio. Nesses casos, a Fração de Excreção de Ureia (FEUreia < 35%) é um marcador mais fidedigno para diagnosticar a etiologia pré-renal.

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