SUS-SP - Sistema Único de Saúde de São Paulo — Prova 2023
Uma mulher de 78 anos de idade, com histórico de múltiplas cirurgias prévias, apresenta quadro de abdome agudo obstrutivo. Foi submetida a uma laparotomia exploradora com extensa lise de aderências, procedimento que teve duração de 7 horas. Recebeu 2 litros de cristaloide durante a cirurgia e urinou 200 mL. A creatinina sérica teve um incremento de 0,6 mg/dL no dia seguinte. Outros dados da paciente: PA = 90 mmHg × 60 mmHg; FC = 110 bpm. Assinale a alternativa que apresenta a conduta que deve ser evitada nesse caso hipotético.
Hipotensão + oligúria + ↑ creatinina pós-op → Descartar hipovolemia antes de iniciar aminas vasoativas.
A paciente apresenta sinais de hipoperfusão (hipotensão, taquicardia, oligúria, aumento da creatinina) após uma cirurgia prolongada com perda de fluidos. A prioridade é a reposição volêmica para corrigir a hipovolemia e melhorar a perfusão renal, antes de considerar o uso de aminas vasoativas, que podem piorar a lesão renal em um cenário de depleção volêmica.
A lesão renal aguda (LRA) pós-operatória é uma complicação grave, associada a aumento da morbimortalidade. Pacientes idosos, com comorbidades (como a paciente hipertensa) e submetidos a cirurgias prolongadas e complexas (como laparotomia com lise de aderências) têm maior risco. A hipotensão e a oligúria no pós-operatório são sinais de alarme que indicam hipoperfusão renal e devem ser investigados e tratados prontamente. Neste cenário, a paciente apresenta sinais claros de hipovolemia relativa ou absoluta: cirurgia de 7 horas com apenas 2 litros de cristaloide, oligúria (200 mL), hipotensão (90x60 mmHg) e taquicardia (110 bpm), além do aumento da creatinina. A prioridade máxima é a otimização do estado volêmico. Descartar obstrução da sonda vesical e verificar a hemoglobina para sangramento são medidas iniciais importantes. A conduta a ser evitada é iniciar aminas vasoativas antes de uma adequada reposição volêmica. Aminas vasoativas aumentam a pressão arterial através da vasoconstrição, mas se não houver volume intravascular suficiente, podem comprometer ainda mais a perfusão de órgãos vitais, incluindo os rins, agravando a LRA. A administração de volume é a pedra angular do tratamento inicial da hipotensão em pacientes hipovolêmicos.
Os primeiros passos incluem descartar obstrução da sonda vesical, avaliar o estado volêmico do paciente através de exame físico e parâmetros hemodinâmicos, e verificar a hemoglobina para identificar possível sangramento.
A paciente apresenta sinais de hipovolemia. Aminas vasoativas em um paciente hipovolêmico podem levar a vasoconstrição excessiva, piorando a perfusão de órgãos, incluindo os rins, sem resolver a causa fundamental da hipotensão.
Iniciar aminas vasoativas em hipovolemia pode agravar a isquemia tecidual e a lesão renal aguda, pois aumentam a resistência vascular sistêmica sem um volume intravascular adequado para manter a perfusão orgânica.
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