UNAERP - Universidade de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2022
Rosa, 56 anos, 110Kg (IMC 42) com diabetes mellitus tipo 2 e hipertensão arterial sistêmica em uso de metformina 850mg(3x), losartana 50mg(2x) e hidroclorotiazida 25mg (1x). Há dez dias em tratamento na UBS por úlcera de membro inferior infectada e infecção de trato urinário por E. coli ESBL+ com doses diárias de ceftriaxona 2g (IV) e gentamicina 160mg (IM). Agora com diminuição da diurese há 48 horas e sonolência. Ao exame físico, PA: 140 X 90 mmHg, FC: 100bpm, T: 37.5ºC,. Exames do PA: Hb = 12.5g/dL, leuco = 10800/mm³ (56% segmentados, 23% linfócitos, 21% eosinófilos), plaquetas = 180000/mm³, Na = 137mEq/L, K = 5.1mEq/L, creatinina = 2.7mg/dL, ureia = 100mg/dL. Sobre o caso, considere as afirmativas e assinale a opção correta.1. A paciente evoluiu com uma lesão renal aguda por bacteremia da úlcera cutânea.2. Ceftriaxona é a causa mais provável de insuficiência renal nesse caso.3. Cefalosporinas podem potencializar o dano renal causado por aminoglicosídeos.4. A paciente deve ser submetida a sondagem vesical de demora e imagem do trato urinário.
LRA por aminoglicosídeos + cefalosporinas = nefrotoxicidade potencializada; investigar obstrução urinária em AKI com oligúria.
A lesão renal aguda (LRA) neste caso é multifatorial, mas a nefrotoxicidade por gentamicina é altamente provável, especialmente com o uso concomitante de ceftriaxona, que pode potencializar o dano. A investigação de obstrução urinária com sondagem e imagem é crucial em pacientes com LRA e oligúria, especialmente com histórico de ITU.
A Lesão Renal Aguda (LRA) é uma síndrome clínica comum na prática médica, caracterizada por uma rápida deterioração da função renal, manifestada por aumento da creatinina sérica e/ou diminuição do débito urinário. Sua etiologia é multifatorial, incluindo causas pré-renais (hipovolemia), renais (necrose tubular aguda, nefrite intersticial) e pós-renais (obstrução do trato urinário). O reconhecimento precoce e a identificação da causa são cruciais para o manejo adequado e para evitar a progressão para doença renal crônica. Neste caso, a paciente apresenta múltiplos fatores de risco para LRA, como diabetes, hipertensão e obesidade. O uso concomitante de gentamicina (um aminoglicosídeo altamente nefrotóxico) e ceftriaxona (uma cefalosporina que pode potencializar a nefrotoxicidade dos aminoglicosídeos) é um fator etiológico importante. A nefrotoxicidade por aminoglicosídeos geralmente se manifesta como necrose tubular aguda, com elevação gradual da creatinina e ureia. Além disso, a oligúria e o histórico de infecção do trato urinário (ITU) levantam a suspeita de uma causa obstrutiva, que deve ser prontamente investigada. O tratamento da LRA envolve a identificação e remoção da causa subjacente, otimização do estado volêmico, ajuste de doses de medicamentos e, se necessário, terapia de substituição renal. A investigação de obstrução urinária com sondagem vesical e ultrassonografia renal é um passo fundamental no algoritmo diagnóstico da LRA, especialmente em pacientes com oligúria e histórico de ITU, para descartar hidronefrose ou outras causas obstrutivas que são reversíveis com intervenção rápida.
Fatores de risco incluem idade avançada, doenças renais preexistentes, diabetes, hipertensão, desidratação e uso concomitante de múltiplos fármacos nefrotóxicos, como aminoglicosídeos, AINEs e contrastes.
A gentamicina é um aminoglicosídeo que se acumula nas células tubulares renais, causando necrose tubular aguda. Sua nefrotoxicidade pode ser potencializada por outros fármacos, como cefalosporinas, que alteram a permeabilidade tubular ou aumentam a captação do aminoglicosídeo.
A obstrução urinária deve ser investigada em qualquer paciente com LRA, especialmente na presença de oligúria, dor lombar, histórico de ITU, litíase ou massas pélvicas. A ultrassonografia renal é o exame de imagem inicial de escolha.
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