Manejo da Lesão Renal Aguda na Cirrose Hepática

PSU-MG - Processo Seletivo Unificado de Minas Gerais — Prova 2025

Enunciado

Mulher de 56 anos vai ao Pronto Socorro queixando-se de mal-estar e hiporexia há três dias. Nega outras queixas. É portadora de cirrose hepática por hepatite C crônica. Faz uso de furosemida, espironolactona e carvedilol. Ao exame físico, PA 104/64mmHg, FC 55bpm, Tax 36,2°C. O exame do abdome apresenta submacicez dos flancos, a palpação é indolor e revela normotensão. EXAMES DE LABORATÓRIO: leucocitos 6.780/mm², creatinina 1,6 mg/dL (valor basal 0.7 mg/dL); ureia 54 mg/dL, proteina C reativa 4 mg/L. Assinale a altemativa que apresenta uma conduta inicial INADEQUADA:

Alternativas

1. A) Administração de albumina pela via IV.
2. B) Prescrição de terlipressina pela via IV.
3. C) Realização de paracentese diagnóstica.
4. D) Suspensão do carvedilol.

Pérola Clínica

AKI na cirrose → Suspender diuréticos/BB + Expansão com Albumina. Terlipressina só após falha da albumina.

Resumo-Chave

O manejo inicial da Lesão Renal Aguda (LRA) no cirrótico exige a exclusão de causas pré-renais com albumina; o uso de vasoconstritores (terlipressina) é conduta de segunda linha após 48h sem resposta.

Contexto Educacional

A Lesão Renal Aguda (LRA) é uma complicação frequente e de mau prognóstico na cirrose. A fisiopatologia envolve vasodilatação esplâncnica acentuada, que leva à redução do volume arterial efetivo e ativação de sistemas vasoconstritores (SRAA e SNS), resultando em vasoconstrição renal. A abordagem inicial deve ser agressiva: 1) Identificar e tratar gatilhos (infecções, hemorragia); 2) Suspender diuréticos, betabloqueadores e anti-inflamatórios; 3) Realizar paracentese diagnóstica para excluir PBE (mesmo sem dor abdominal); 4) Expansão volêmica com albumina (1g/kg/dia, máx 100g). Apenas se não houver resposta após 48h de albumina, e preenchidos os critérios de SHR, inicia-se o vasoconstritor (terlipressina ou noradrenalina).

Perguntas Frequentes

Qual a definição de LRA no paciente cirrótico?

Segundo os critérios do International Club of Ascites (ICA), a LRA na cirrose é definida por um aumento da creatinina sérica ≥ 0,3 mg/dL em 48 horas ou um aumento ≥ 50% em relação ao valor basal nos últimos 7 dias. No caso clínico, a paciente subiu de 0,7 para 1,6 mg/dL, configurando LRA estágio 2.

Por que a terlipressina é inadequada como conduta inicial?

A terlipressina é o tratamento de escolha para a Síndrome Hepatorrenal (SHR-LRA). No entanto, o diagnóstico de SHR exige a exclusão de choque, uso de nefrotóxicos e, crucialmente, a ausência de melhora após 48 horas de expansão volêmica com albumina (1g/kg/dia). Iniciar terlipressina antes desse período é prematuro e inadequado.

Por que suspender o carvedilol e diuréticos?

Em pacientes cirróticos com LRA, deve-se suspender medicamentos que possam reduzir a perfusão renal. Diuréticos (furosemida/espironolactona) agravam a hipovolemia efetiva, e betabloqueadores (carvedilol) podem reduzir o débito cardíaco e a pressão arterial média, piorando a vasoconstrição renal reflexa.

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