UNESP/HCFMB - Hospital das Clínicas de Botucatu (SP) — Prova 2025
Homem de 60 anos é internado por febre, tosse e sonolência. AP: cirrose por hepatite autoimune, sem descompensações prévias. EF: afebril, letárgico, confuso, um pouco desidratado e ictérico, sonolento, com despertar aos estímulos; crepitações grossas em base pulmonar direita; sem sinais de ascite. Exames complementares: Cr: 2,2 mg/dL (Cr basal: 1,0 mg/dL), albumina sérica: 2,6 g/dL. De acordo com a “Society of Critical Care Medicine”, o melhor expansor volêmico nesse caso é:
Cirrótico com LRA + infecção → Albumina (1g/kg) é o expansor de escolha para prevenir SHR.
A albumina é superior aos cristaloides na expansão volêmica do paciente cirrótico com lesão renal aguda, reduzindo a incidência de síndrome hepatorrenal e mortalidade.
O manejo da Lesão Renal Aguda (LRA) no paciente cirrótico é um desafio clínico devido à complexa hemodinâmica desses indivíduos. A cirrose avançada promove uma translocação bacteriana e um estado inflamatório crônico que resulta em vasodilatação sistêmica mediada por óxido nítrico. Isso gera uma 'hipovolemia arterial efetiva', apesar do excesso de volume total (ascite e edema). Nesse contexto, a Society of Critical Care Medicine (SCCM) e a European Association for the Study of the Liver (EASL) preconizam a albumina como o expansor volêmico preferencial. Diferente dos cristaloides, que rapidamente se extravasam para o terceiro espaço, a albumina permanece mais tempo no leito vascular e modula a resposta inflamatória sistêmica. No caso clínico apresentado, o paciente possui pneumonia (fator desencadeante) e uma creatinina que dobrou em relação ao basal, configurando LRA. A expansão com albumina é o passo fundamental para diferenciar a LRA pré-renal da SHR e proteger a função renal.
Pacientes cirróticos apresentam um estado de vasodilatação esplâncnica extrema, o que reduz o volume arterial efetivo. A albumina, além de sua pressão oncótica que mantém o volume no espaço intravascular, possui propriedades anti-inflamatórias, antioxidantes e de transporte de toxinas. Em casos de Lesão Renal Aguda (LRA) induzida por hipovolemia ou infecção (como PBE), a albumina demonstrou superioridade na prevenção da progressão para Síndrome Hepatorrenal e na melhoria da sobrevida.
Para o manejo inicial da LRA no paciente cirrótico (especialmente se houver suspeita de Síndrome Hepatorrenal tipo 1/LRA-SHR), a recomendação é a expansão com albumina na dose de 1g/kg de peso corporal por dia (máximo de 100g) por dois dias consecutivos. Se houver resposta (redução da creatinina), a causa era pré-renal. Se não houver resposta, o diagnóstico de SHR ganha força.
As três indicações principais baseadas em evidências são: 1) Prevenção de LRA após Paracentese de Grande Volume (>5 litros), na dose de 8g por litro retirado; 2) No tratamento da Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE), para prevenir SHR (1,5g/kg no 1º dia e 1,0g/kg no 3º dia); 3) No diagnóstico e tratamento da Síndrome Hepatorrenal, associada a vasoconstritores como a terlipressina.
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