IAMSPE/HSPE - Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público - Hospital do Servidor (SP) — Prova 2020
Homem de 62 anos de idade apresenta quadro de fraqueza, anorexia, adinamia e mal-estar há 2 semanas. Há 5 dias, apresenta diarreia aquosa, 6-7 episódios/dia, além de náuseas, vômitos e queda do estado geral. Tem antecedentes de hipertensão arterial e diabete melito, em uso de losartana, anlodipino, aspirina (100 mg/dia) e insulina em múltiplas doses. Glicemia capilar: 432 mg/dL, PA: 172 x 106 mmHg e FC: 108 BPM. Exames séricos: hemoglobina: 9,5 g/dL; leucócitos: 6 500/ mm³; plaquetas: 280 mil/mm³; ureia: 217 mg/dL; creatinina: 4,7 mg/dL; sódio: 133 mEq/L; potássio: 6,8 mEq/L; pH 7,18; bicarbonato: 18,7 mEq/L. Ultrassom com rins de tamanho normal, ecogenicidade aumentada, perda da diferenciação corticomedular e ausência de obstrução urinária. Com esses dados, é correto afirmar:
LRA em diabético com USG alterado e hipercalemia → cilindros granulosos e proteinúria leve indicam lesão intrínseca/agudização de DRC.
Paciente diabético e hipertenso com LRA, hipercalemia e acidose metabólica, e USG renal com ecogenicidade aumentada e perda da diferenciação corticomedular, sugere lesão renal intrínseca ou agudização de doença renal crônica. A presença de cilindros granulosos e proteinúria leve no exame de urina corrobora essa hipótese.
A Lesão Renal Aguda (LRA) é uma condição comum e grave, especialmente em pacientes com comorbidades como diabetes mellitus e hipertensão arterial. A identificação precoce e a diferenciação entre as causas pré-renal, intrínseca e pós-renal são cruciais para o manejo adequado. O caso apresentado ilustra um cenário complexo, onde a desidratação (diarreia, vômitos, hiperglicemia) pode levar a um componente pré-renal, mas os achados laboratoriais e de imagem sugerem uma lesão mais profunda. A hipercalemia (K 6.8 mEq/L) e a acidose metabólica (pH 7.18, HCO3 18.7 mEq/L) são complicações graves da LRA e da doença renal crônica (DRC) descompensada, exigindo atenção imediata. O ultrassom renal, que mostra rins de tamanho normal com ecogenicidade aumentada e perda da diferenciação corticomedular, sem obstrução, é um achado sugestivo de doença renal parenquimatosa crônica agudizada ou LRA intrínseca, afastando uma causa obstrutiva e indicando que a lesão não é puramente pré-renal. Nesse contexto, o exame de urina com cilindros granulosos e proteinúria leve a moderada corrobora a hipótese de lesão tubular aguda (necrose tubular aguda), que é uma causa intrínseca de LRA. É fundamental que o residente saiba integrar os dados clínicos, laboratoriais e de imagem para chegar a um diagnóstico preciso e instituir o tratamento adequado, que incluirá correção da hipercalemia, da acidose e manejo da causa subjacente da LRA.
Rins de tamanho normal com ecogenicidade aumentada e perda da diferenciação corticomedular, na ausência de obstrução, sugerem doença renal parenquimatosa crônica ou uma lesão renal aguda intrínseca, como necrose tubular aguda ou nefrite intersticial, especialmente em um contexto de agudização.
Cilindros granulosos são formados pela desintegração de células tubulares ou proteínas no túbulo renal. Sua presença no sedimento urinário é um forte indicativo de lesão tubular aguda, como na necrose tubular aguda (NTA), uma das principais causas de LRA intrínseca.
A hipercalemia pode causar alterações progressivas no ECG. Inicialmente, surgem ondas T apiculadas e simétricas. Com o aumento do potássio, pode haver prolongamento do intervalo PR, achatamento da onda P, alargamento do complexo QRS e, em casos graves, fibrilação ventricular ou assistolia. O alargamento do QRS geralmente ocorre com níveis mais elevados.
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