FMABC - Faculdade de Medicina do ABC Paulista (SP) — Prova 2021
Mulher, 52 anos de idade, com antecedente de cirrose alcoólica, procura o serviço de emergência por aumento de volume abdominal há 10 dias. Exame clínico sem alterações além da ascite e edema de membros inferiores. Puncionada a ascite, retiraram-se 4,8 litros de líquido amarelo citrino, com 250 células, 60% polimorfonucleares, com cultura em andamento. Exames laboratoriais: hemoglobina 12,3 g/dL com índices hematimétricos normais, leucócitos 10.200/mm³, sem desvios, 102.000 plaquetas/mm³, creatinina 2,8 mg/dL (prévia 0,92 mg/dL), ureia 173 mg/dL, sódio 131 mEq/L e potássio 5,2 mEq/L. Qual é o próximo passo no manejo dessa paciente?
Cirrótico com ascite e IRA aguda → excluir causas renais antes de SHR: Urina 1 e USG de rins.
Em pacientes cirróticos com ascite e piora aguda da função renal, é crucial investigar outras causas de lesão renal aguda, como necrose tubular aguda ou obstrução, antes de diagnosticar síndrome hepatorrenal. A Urina 1 e a ultrassonografia de rins e vias urinárias são exames iniciais essenciais para essa diferenciação.
A lesão renal aguda (IRA) em pacientes com cirrose é uma complicação grave e comum, associada a alta morbimortalidade. Sua incidência varia de 20% a 50% em pacientes hospitalizados com cirrose descompensada. O reconhecimento precoce e a diferenciação etiológica são cruciais para o manejo adequado e para melhorar o prognóstico desses pacientes, sendo um tema de grande relevância em provas de residência e na prática clínica diária. A ascite é um fator de risco importante para o desenvolvimento de IRA, especialmente quando associada a infecções como a Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE). A fisiopatologia da IRA em cirróticos é complexa, envolvendo hipovolemia efetiva devido à vasodilatação esplâncnica, disfunção cardíaca e inflamação sistêmica. A Síndrome Hepatorrenal (SHR) é um diagnóstico de exclusão, caracterizada por insuficiência renal funcional em pacientes com doença hepática avançada, sem evidência de doença renal intrínseca ou outras causas de IRA. Para o diagnóstico de SHR, é fundamental excluir outras etiologias de IRA, como necrose tubular aguda (NTA), nefrite intersticial, obstrução urinária ou nefrotoxicidade por medicamentos. A Urina 1 (sedimento urinário, sódio urinário, fração de excreção de sódio) e a ultrassonografia de rins e vias urinárias são ferramentas diagnósticas iniciais essenciais para essa diferenciação. O tratamento da IRA em cirróticos depende da causa subjacente. Para a PBE, antibióticos (como Ceftriaxona) e albumina são indicados. Para a SHR, o tratamento inclui vasoconstritores (terlipressina) e albumina, além do manejo da doença hepática de base. A identificação precoce e a intervenção adequada são vitais para prevenir a progressão da lesão renal e melhorar os resultados clínicos. Residentes devem dominar o algoritmo diagnóstico e terapêutico da IRA em cirróticos para garantir uma conduta segura e eficaz.
Os principais sinais incluem aumento da creatinina sérica (elevação de 0,3 mg/dL em 48h ou aumento de 50% em 7 dias), oligúria e piora do estado geral. A presença de ascite e infecções, como PBE, são fatores de risco importantes.
Esses exames são cruciais para diferenciar a síndrome hepatorrenal de outras causas de IRA. A Urina 1 pode indicar necrose tubular aguda (cilindros, sódio urinário elevado), enquanto a ultrassonografia exclui obstrução do trato urinário ou outras patologias renais estruturais.
A PBE é uma das principais causas precipitantes da SHR. A infecção sistêmica e a inflamação associadas à PBE podem levar a uma vasodilatação esplâncnica acentuada, resultando em hipoperfusão renal e desenvolvimento de SHR.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo