SUS-SP - Sistema Único de Saúde de São Paulo — Prova 2026
Mulher, 55 anos de idade, portadora de cirrose hepática com ascite volumosa, sem dor à palpação, faz uso de espironolactona 200 mg/dia e carvedilol 25 mg/dia. Em exames laboratoriais, apresenta creatinina de 2,1 mg/dL e ureia de 100 mg/dL. Níveis anteriores de creatinina e ureia de 1,0 mg/dL e 40 mg/dL, respectivamente. Urina tipo I sem leucocitose. A conduta apropriada nesse momento em relação à função renal é:
AKI na cirrose → Suspender diuréticos + Expansão com Albumina (1g/kg/dia por 48h).
A conduta inicial na Lesão Renal Aguda (LRA) em cirróticos envolve a suspensão de diuréticos e expansão com albumina para diferenciar causas pré-renais da Síndrome Hepatorrenal.
A Lesão Renal Aguda (LRA) é uma complicação frequente e grave em pacientes com cirrose avançada. A fisiopatologia central envolve a vasodilatação arterial esplâncnica mediada por óxido nítrico, que leva à redução da resistência vascular sistêmica e ativação de sistemas vasoconstritores (SRAA e SNS), resultando em vasoconstrição renal intensa. O manejo inicial foca na remoção de insultos (diuréticos, AINEs) e na restauração do volume circulante efetivo. A expansão com albumina humana (1g/kg/dia) é o padrão-ouro para diferenciar a LRA pré-renal funcional da Síndrome Hepatorrenal (SHR). Se a função renal não retornar aos valores basais após 48h de expansão, o diagnóstico de SHR-LRA é corroborado, exigindo terapia com vasoconstritores e transplante hepático como tratamento definitivo.
A albumina é preferida em cirróticos com LRA porque, além de expandir o volume intravascular, ela possui propriedades anti-inflamatórias e antioxidantes. Em pacientes com ascite volumosa e hipovolemia efetiva (devido à vasodilatação esplâncnica), os cristaloides tendem a extravasar para o terceiro espaço, agravando o edema e a ascite sem melhorar adequadamente a perfusão renal. A dose recomendada é de 1g/kg/dia por dois dias consecutivos para avaliar a resposta renal e excluir causas pré-renais simples.
A SHR é um diagnóstico de exclusão. Os critérios incluem: diagnóstico de cirrose com ascite; LRA definida pelo aumento da creatinina sérica ≥ 0,3 mg/dL em 48h ou ≥ 50% em 7 dias; ausência de resposta após 48h de suspensão de diuréticos e expansão com albumina; ausência de choque, uso de drogas nefrotóxicas ou doenças parenquimatosas renais (proteinúria < 500mg/dia, hematúria ausente e ultrassom renal normal).
A terlipressina, geralmente associada à albumina, deve ser iniciada apenas após a falha da expansão volêmica inicial com albumina (após 48h) se os critérios para Síndrome Hepatorrenal forem preenchidos. Ela atua promovendo vasoconstrição esplâncnica, o que reduz a pressão portal e melhora a perfusão renal efetiva. Iniciar precocemente sem tentar a expansão pode ser um erro se a causa for puramente pré-renal por desidratação ou excesso de diuréticos.
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