Lesão Renal Aguda Pós-Crise Convulsiva: Entenda a Rabdomiólise

HSL PUCRS - Hospital São Lucas da PUCRS (RS) — Prova 2020

Enunciado

Homem, 34 anos, diagnóstico de epilepsia em uso regular de anticonvulsivantes, é levado à emergência por familiares que relatam ter presenciado crise convulsiva que durou, aproximadamente, 35 minutos. Negam diagnóstico de outras doenças prévias. Exame físico na chegada demonstra: Escala de Glasgow 10, pressão arterial 110/60 mmHg, FC 90 bpm, extremidades aquecidas, pulsos preservados. Exames complementares evidenciam: creatinina de 2,3 mg/dL, potássio de 5,9 mEq/L, sódio de 140 mEq/L, creatinoquinase (CK) de 5.200 UI/L, exame comum de urina com mioglobina+++, 3 hemácias / campo, sem proteinúria significativa e ausência de cilindros. Passada sonda vesical de demora, presença de 50 mL de urina no momento do procedimento e mais 50 mL ao final das seis primeiras horas em que permaneceu na emergência. Em relação ao caso clínico, assinale a alternativa correta.

Alternativas

1. A) A lesão renal é de origem parenquimatosa, provavelmente associada à medicação em uso, e deve ser manejada com hidratação com solução salina 0.9% em bomba de infusão a 1 ml/Kg/hora.
2. B) Não é possível fazer o diagnóstico de lesão renal aguda, uma vez que não há registro de dosagens prévias de creatinina sérica, relação proteína/creatinina em amostra de urina, e não foi realizada ultrassonografia de rins e vias urinárias.
3. C) A causa mais provável da perda de função renal é relacionada ao aumento de CK e mioglobina através da liberação de espécies ativas de oxigênio, levando à vasoconstrição intraparenquimatosa e ao dano tubular.
4. D) A alcalinização da urina com bicarbonato de sódio profilaticamente está indicada, uma vez que a mioglobina é tóxica para as células tubulares, e a terapia renal substitutiva deve ser indicada.

Pérola Clínica

Rabdomiólise pós-crise prolongada → Mioglobinúria → LRA por dano tubular e vasoconstrição intraparenquimatosa.

Resumo-Chave

A crise convulsiva prolongada pode levar à rabdomiólise, com liberação de mioglobina. A mioglobina é nefrotóxica, causando lesão renal aguda (LRA) através de mecanismos como vasoconstrição renal, formação de cilindros tubulares e dano direto às células tubulares, resultando em necrose tubular aguda. Os achados laboratoriais (CK alta, mioglobina na urina, creatinina elevada, hipercalemia e oligúria) são consistentes com este diagnóstico.

Contexto Educacional

A lesão renal aguda (LRA) é uma complicação séria que pode ocorrer após crises convulsivas prolongadas, como no caso de status epilepticus. A fisiopatologia principal envolve a rabdomiólise, que é a quebra de células musculares esqueléticas. A intensa atividade muscular durante uma crise prolongada libera componentes intracelulares, como a creatinoquinase (CK) e a mioglobina, na circulação. A mioglobina é particularmente nefrotóxica. Uma vez filtrada pelos glomérulos, ela pode precipitar nos túbulos renais, formando cilindros que causam obstrução tubular. Além disso, a mioglobina é diretamente tóxica para as células tubulares e, em um ambiente ácido, pode gerar radicais livres de oxigênio que contribuem para o dano celular. A vasoconstrição renal intraparenquimatosa também desempenha um papel, exacerbando a isquemia tubular. O resultado é uma necrose tubular aguda (NTA), a forma mais comum de LRA intrínseca. O diagnóstico é suportado por níveis elevados de CK, mioglobinúria e o desenvolvimento de oligúria e elevação da creatinina. O manejo inclui hidratação agressiva para promover o fluxo tubular e, em alguns casos, alcalinização da urina para reduzir a precipitação da mioglobina. É crucial que residentes reconheçam essa complicação e iniciem o tratamento adequado para prevenir danos renais irreversíveis.

Perguntas Frequentes

Qual a relação entre crise convulsiva prolongada e lesão renal aguda?

Crises convulsivas prolongadas podem causar rabdomiólise devido à intensa atividade muscular. A rabdomiólise libera mioglobina na corrente sanguínea, que é nefrotóxica e pode levar à lesão renal aguda (LRA) por necrose tubular aguda.

Como a mioglobina causa dano renal?

A mioglobina causa dano renal por vários mecanismos: ela é filtrada pelo glomérulo e precipita nos túbulos renais, formando cilindros que obstruem o fluxo; também é diretamente tóxica para as células tubulares e promove vasoconstrição intraparenquimatosa, reduzindo o fluxo sanguíneo renal.

Quais são os principais achados laboratoriais na LRA por rabdomiólise?

Os principais achados incluem elevação acentuada da creatinoquinase (CK), mioglobinúria (detectada em exame de urina), elevação da creatinina sérica, hipercalemia e, frequentemente, oligúria. A urina pode ter coloração escura ('chá' ou 'coca-cola').

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