Famema/HCFMM - Faculdade de Medicina de Marília (SP) — Prova 2026
Paciente idoso de 76 anos, portador de miocardiopatia dilatada hipertensiva, com fração de ejeção do ventrículo esquerdo reduzida, está em uso de sacubitril/valsartana, empagliflozina, espironolactona e furosemida. Apresenta história no pronto atendimento de vômitos e diarreia há 18h, evoluindo com sonolência e oligúrico. Realizou os exames iniciais que apresentavam as seguintes alterações: • Creatinina: 2,1 mg/dL (basal 1,0); • Na⁺ urinário: 45 mEq/L; FeNa: 2,1%; • Ureia: 110 mg/dL; FeUreia: 27%; • Densidade urinária: 1.030. Qual é a hipótese diagnóstica associada?
Uso de diurético → FeNa perde acurácia; use FeUreia < 35% para diagnóstico de pré-renal.
Em pacientes usando diuréticos, a FeNa pode estar falsamente elevada (>1%); a FeUreia < 35% é o marcador mais confiável para azotemia pré-renal.
A Lesão Renal Aguda (LRA) em pacientes com Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC) e uso de polifarmácia é um desafio diagnóstico comum. A azotemia pré-renal ocorre devido à hipoperfusão renal funcional ou absoluta (neste caso, por perdas gastrointestinais). O padrão-ouro laboratorial para diferenciar pré-renal de necrose tubular aguda (NTA) é a análise de eletrólitos urinários. Contudo, em pacientes em uso de diuréticos, a natriurese obrigatória invalida a FeNa. A Fração de Excreção de Ureia (FeUreia) surge como alternativa robusta, onde valores abaixo de 35% corroboram a avidez tubular por solutos típica da pré-renalidade. O manejo envolve a suspensão temporária de nefrotóxicos/diuréticos e a restauração da volemia com cautela pela cardiopatia de base.
Os diuréticos (especialmente de alça e tiazídicos) inibem a reabsorção de sódio nos túbulos renais, aumentando a natriurese mesmo em estados de hipovolemia, o que eleva a FeNa acima de 1% e mimetiza uma lesão intrínseca (NTA).
A ureia é reabsorvida passivamente no túbulo proximal, processo que é potencializado pela ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona na hipoperfusão renal. Diferente do sódio, sua excreção é menos afetada pelos diuréticos comuns, tornando a FeUreia < 35% um marcador sensível de pré-renalidade.
Uma densidade urinária elevada (> 1.020) sugere que os túbulos ainda conseguem concentrar a urina, o que é característico da azotemia pré-renal. Na NTA, a perda da função tubular leva a uma urina isostenúrica (densidade próxima a 1.010).
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