SES-DF - Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal — Prova 2025
Um paciente de 55 anos de idade, hipertenso e diabético, foi admitido no pronto-socorro com queixa de fraqueza oligúria (volume urinário de 300 mL/24h), nos últimos três dias. Faz uso de enalapril e metformina. Refere quadro gripal recente com febre baixa e inapetência. Ao exame físico apresenta PA 92 mmHg X 60 mmHg. FC 110 bpm, FR 18 jfpm, SatO2 De Exames laboratoriais mostraram creatinina 42/mg/dl basal (1.0 mg/dl). ureia 150 rog/dL sódio 118 mEq 1. e potássio 5.5 mEq/L.\n\nEm relação ao caso apresentado, qual exame é essencial para diferenciar a lesão renal prérenal da intrínseca?
Sedimento com cilindros granulosos pigmentados = Necrose Tubular Aguda (Intrínseca).
O sedimento urinário é a ferramenta clínica mais direta para diferenciar a hipoperfusão funcional (pré-renal) do dano tubular estrutural (intrínseco).
A diferenciação entre Lesão Renal Aguda (LRA) pré-renal e intrínseca (como a NTA) é crucial para o manejo terapêutico. Enquanto a causa pré-renal responde rapidamente à reposição volêmica e melhora da perfusão, a NTA exige suporte e prevenção de novos insultos, pois o dano celular já está estabelecido.\n\nO exame do sedimento urinário, embora muitas vezes negligenciado, oferece pistas diagnósticas imediatas. Cilindros hialinos apontam para pré-renal, enquanto cilindros granulosos e células epiteliais são marcas da NTA. Índices como FeNa < 1% e Osmolaridade Urinária > 500 mOsm/kg reforçam a capacidade de concentração renal preservada na pré-renal, ao passo que a perda dessa capacidade na NTA resulta em FeNa > 2% e urina isostenúrica.
O sedimento urinário funciona como uma 'biópsia líquida' do rim. Na lesão renal aguda (LRA) pré-renal, o parênquima está íntegro, então o sedimento costuma ser 'limpo' ou apresentar apenas cilindros hialinos, que são formados pela proteína de Tamm-Horsfall em urina concentrada. Já na necrose tubular aguda (NTA), que é uma causa intrínseca, observamos cilindros granulosos 'marrons-lamacentos' e células epiteliais tubulares descamadas. A presença desses elementos confirma o dano estrutural aos túbulos, diferenciando-o de uma simples queda na perfusão renal que caracteriza o estado pré-renal.
A Fração de Excreção de Sódio (FeNa) é útil, mas possui limitações importantes. Ela pode ser falsamente baixa (< 1%) em casos de NTA sobreposta a estados de avidez por sódio, como cirrose, insuficiência cardíaca ou glomerulonefrite aguda. Além disso, o uso de diuréticos invalida a FeNa, pois eles forçam a excreção de sódio mesmo em estados pré-renais. Nesses casos, a Fração de Excreção de Ureia (FeUreia) é um marcador mais confiável para identificar a etiologia pré-renal, pois a ureia é menos afetada pelos diuréticos de alça.
Na LRA pré-renal, a hipoperfusão ativa o sistema renina-angiotensina-aldosterona, aumentando a reabsorção proximal de água e sódio. Como a ureia é reabsorvida passivamente junto com a água nos túbulos proximais, seus níveis séricos sobem desproporcionalmente em relação à creatinina, que é primariamente filtrada e secretada, mas não reabsorvida. Uma relação Ureia/Creatinina elevada sugere fortemente uma etiologia pré-renal, embora também possa ocorrer em situações de alto catabolismo, sangramentos digestivos ou uso de corticosteroides.
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