INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2012
O pediatra da Emergência de um Hospital Infantil recebeu uma criança com 2 anos de idade que tinha sido atropelada havia 60 minutos. Ao exame físico, a criança encontrava-se sonolenta e respondendo mal às solicitações. Apresentava-se pálida, desidratada e com sudorese fria. Pupilas isocóricas e fotorreativas. Mímica facial preservada. Fundo de olho sem sinais de hemorragia ou edema de papila. Pressão arterial = 40 x 20 mmHg; frequência cardíaca = 160 bpm. Ausculta cardíaca sem sopros e ausculta pulmonar normal. Ao exame do abdome, observa-se distensão importante e diminuição dos ruídos hidroaéreos. A criança reage à palpação superficial difusa do abdome e não se palpam visceromegalias. A criança mobiliza os quatro membros e apresenta refle- xos profundos 2+/4+, globalmente. Apresenta também reflexo cutâneo-plantar em flexão bilateralmente. Após a infusão de cristaloides e de concentrado de hemácias, já com três horas de evolução, a criança apresentava frequência cardíaca = 120 bpm, frequência respiratória = 40 irpm e pressão arterial = 80 X 40 mmHg. O abdome continuava distendido e difusamente doloroso à palpação, com hiperemia periumbilical e irritação peritoneal. Os exames laboratoriais colhidos na terceira hora de evolução mostravam: hemoglobina = 9 g/dL (valor de referência: 10,6 a 13,0 g/dL); hematócrito = 27% (valor de referência: 32 a 40%); leucócitos = 20.000/mm³ (valor de referência: 5.000 a 15.000/mm³); plaquetas = 150.000/mm³ (valor de referência: 140.000 a 400.000/mm³); nível de bilirrubinas e transaminases hepáticas normais; hiperamilasemia e hiperlipasemia. Com base no quadro clínico e no resultado dos exames laboratoriais, a suspeita diagnóstica é de lesão:
Trauma abdominal + Hiperamilasemia/Lipasemia + Irritação peritoneal → Lesão pancreática/víscera oca.
No trauma abdominal fechado pediátrico, a elevação de amilase e lipase associada a sinais de peritonite sugere fortemente lesão pancreática ou de vísceras ocas (pneumoperitônio).
O trauma abdominal em crianças frequentemente envolve órgãos sólidos devido à menor proteção da parede abdominal e maior proporção das vísceras. A lesão pancreática, embora menos comum que a hepática ou esplênica, apresenta alta morbidade se não diagnosticada precocemente. A associação de hiperamilasemia com sinais de peritonite e distensão abdominal após trauma contuso direciona para lesões de pâncreas ou perfurações gastrointestinais. A estabilização hemodinâmica inicial com cristaloides e hemoderivados é fundamental, mas a persistência de sinais de irritação peritoneal e a presença de ar livre (pneumoperitônio) indicam a necessidade de intervenção cirúrgica. O acompanhamento laboratorial das enzimas pancreáticas auxilia na suspeição, mas o diagnóstico definitivo muitas vezes requer tomografia computadorizada com contraste ou exploração cirúrgica.
A hiperamilasemia no trauma abdominal pode indicar lesão pancreática direta ou perfuração de víscera oca (como o duodeno). No entanto, não é específica, podendo estar elevada em traumas de glândulas salivares ou por absorção peritoneal. Deve ser interpretada junto ao exame físico e exames de imagem como a TC de abdome.
O pneumoperitônio manifesta-se clinicamente por sinais de irritação peritoneal, como dor à descompressão brusca, defesa abdominal e timpanismo hepático (sinal de Jobert). No contexto de trauma, a presença de ar livre sugere perfuração de víscera oca, sendo uma indicação clássica de laparotomia exploradora.
Diferente do adulto, a hipotensão é um sinal tardio e pré-morte na pediatria. Os sinais precoces de choque compensado incluem taquicardia persistente, palidez cutânea, sudorese fria, tempo de enchimento capilar prolongado (> 2 segundos) e alteração do nível de consciência (irritabilidade ou sonolência).
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