FMABC - Faculdade de Medicina do ABC Paulista (SP) — Prova 2025
Durante uma colecistectomia laparoscópica, o cirurgião nota que, inadvertidamente, realiza, além de ligadura do ducto cístico, ligadura do ducto hepático direito. Diante desse caso, qual é a conduta a ser tomada?
Lesão iatrogênica de ducto hepático → Reconstrução com anastomose biliodigestiva (Roux-en-Y).
A ligadura inadvertida de um ducto biliar principal (como o hepático direito) durante colecistectomia exige reparo cirúrgico definitivo, geralmente via anastomose biliodigestiva, para evitar estenose e cirrose biliar secundária.
As lesões iatrogênicas da via biliar (LIVB) são complicações temidas da colecistectomia laparoscópica, ocorrendo em cerca de 0,3% a 0,5% dos casos. A identificação intraoperatória é o cenário ideal, permitindo o reparo imediato. A ligadura do ducto hepático direito é uma lesão anatômica crítica que, se não corrigida, leva à colestase segmentar e fibrose hepática. O tratamento depende da extensão da lesão e do tempo de diagnóstico. Quando identificada no ato cirúrgico, a conversão para cirurgia aberta ou a manutenção da via laparoscópica por equipe especializada é mandatória. A técnica de escolha é a hepaticojejunostomia, pois anastomoses término-terminais do ducto biliar apresentam altas taxas de estenose cicatricial subsequente.
A anastomose biliodigestiva, preferencialmente uma hepaticojejunostomia em Y de Roux, é indicada em lesões de via biliar principal onde houve perda de continuidade ou ligadura completa. Diferente da drenagem simples, ela restabelece o fluxo biliar para o trato digestivo de forma definitiva, prevenindo complicações graves como a atrofia do lobo hepático correspondente, colangite recorrente e cirrose biliar secundária. O procedimento deve ser realizado por cirurgião experiente em vias biliares para garantir a patência da anastomose a longo prazo.
A ligadura do ducto hepático direito ou de um ducto setorial direito geralmente é classificada como Strasberg Tipo B (quando há oclusão de um ducto biliar aberrante/setorial) ou Tipo C (quando há secção sem ligadura). No contexto da questão, a ligadura do ducto hepático direito principal representa uma lesão grave que interrompe a drenagem de todo um lobo ou setor, exigindo intervenção reconstrutiva imediata ou programada dependendo do momento do diagnóstico.
A Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE) tem papel limitado em casos de ligadura completa (oclusão total). Ela é extremamente útil em lesões laterais (fístulas) para colocação de stents e redução da pressão biliar, mas não consegue atravessar uma obstrução por ligadura cirúrgica. Nesses casos, a abordagem é cirúrgica ou, em casos selecionados, via radiologia intervencionista percutânea para dilatação, embora a anastomose biliodigestiva continue sendo o padrão-ouro para reparo definitivo.
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