USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2019
Paciente feminina, 47 anos de idade, está no 7 0 pós-operatório de colecistectomia laparoscópica sem colangiografia, devido a colecistite aguda. Recebeu alta no 2 dia de pós-operatório sem queixas. Retornou ao hospital terciário hoje, ictérica, queixando-se de vômitos e 0 dor no hipocôndrio direito.Ao exame clínico: Bom estado geral, desidratada, ictérica 2+/4+, afebril Ausculta pulmonar e cardíaca sem alterações Abdome: flácido, pouco doloroso a palpação profunda no hipocôndrio direito, sem irritação peritoneal.Exames laboratoriais: Foi realizado o exame de colangiorressonância (figura abaixo). Com base no quadro clínico e nos achados do exame de imagem, qual é o tratamento ideal neste momento?
Icterícia + dor RUQ pós-colecistectomia → Investigar lesão de via biliar ou cálculo residual via Colangio-RM.
O surgimento de icterícia e dor abdominal no pós-operatório de colecistectomia sugere obstrução biliar (cálculo residual) ou lesão iatrogênica. A colangiorressonância é o exame inicial de escolha para mapeamento anatômico.
A colecistectomia laparoscópica é um dos procedimentos cirúrgicos mais realizados no mundo, mas apresenta um risco inerente de lesão iatrogênica da via biliar (0,3% a 0,5%). A ausência de colangiografia intraoperatória pode dificultar a identificação imediata dessas lesões. O diagnóstico precoce é fundamental para evitar complicações a longo prazo, como cirrose biliar secundária. O manejo inicial foca na estabilização clínica e definição anatômica da lesão. A classificação de Strasberg é amplamente utilizada para categorizar essas lesões, variando de pequenos vazamentos no ducto cístico até transecções completas do ducto hepático comum. O tratamento é multidisciplinar, envolvendo cirurgiões hepatobiliares, radiologistas intervencionistas e endoscopistas.
Os sinais clássicos incluem icterícia progressiva, dor em hipocôndrio direito, náuseas, vômitos e, em casos de fístula biliar, sinais de irritação peritoneal ou drenagem biliar excessiva por drenos. Laboratorialmente, observa-se aumento de bilirrubinas (predomínio direto) e enzimas canaliculares (fosfatase alcalina e gama-GT). O quadro costuma se manifestar na primeira semana de pós-operatório.
A CPRE (Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica) possui papel tanto diagnóstico quanto terapêutico. Ela permite localizar o nível da obstrução ou extravasamento e realizar intervenções imediatas, como a papilotomia, retirada de cálculos residuais ou a colocação de stents (próteses) biliares para tratar estenoses ou fístulas, reduzindo a pressão no sistema biliar.
A cirurgia (geralmente hepaticojejunostomia em Y de Roux) é indicada em lesões complexas (Strasberg E), transecções completas da via biliar ou quando o manejo endoscópico/percutâneo falha. O momento ideal depende da estabilidade clínica do paciente e da ausência de sepse abdominal, muitas vezes sendo necessário aguardar a resolução do processo inflamatório agudo.
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