HC ICC - Hospital do Câncer - Instituto do Câncer do Ceará — Prova 2025
Paciente do sexo masculino, 35 anos, foi submetido à colecistectomia videolaparoscópica devido a histórico de colecistite de repetição. Durante procedimento, foi evidenciado vesícula de paredes espessadas associada à processo aderencial de omento e cólon ao hilo hepático. Ao fim da cirurgia, durante o inventário da cavidade, foi evidenciado extravasamento de líquido biliar decorrente de lesão linear adjacente à bifurcação dos ductos hepáticos medindo cerca de 1,5cm. Qual é a melhor forma de manejar esta lesão?
Lesão biliar >1cm ou >50% da circunferência → Hepático-jejunostomia em Y-de-Roux.
Lesões biliares extensas (>1cm) ou localizadas na bifurcação hilar não comportam reparo primário ou dreno de Kehr devido ao alto risco de estenose isquêmica tardia.
As lesões iatrogênicas da via biliar (LIVB) são complicações graves da colecistectomia, ocorrendo em cerca de 0,1% a 0,5% dos casos. A identificação intraoperatória é o cenário ideal para o reparo definitivo, desde que realizado por equipe experiente em cirurgia hepatobiliar. A extensão da lesão (1,5 cm) e a localização (adjacente à bifurcação) classificam-na como uma lesão de alta complexidade. A fisiopatologia da falha do reparo primário reside na vascularização terminal do ducto hepático comum. O trauma térmico ou a laceração extensa interrompem o plexo periductal, gerando fibrose. A reconstrução com jejuno em Y-de-Roux isola a via biliar do fluxo alimentar e gástrico, reduzindo o risco de colangite ascendente e garantindo uma drenagem biliar perene e de grande calibre.
A derivação biliodigestiva com anastomose hepático-jejunal em Y-de-Roux é indicada em lesões complexas, geralmente classificadas como Strasberg E, ou lesões lineares/térmicas que acometem mais de 50% da circunferência do ducto ou possuem extensão superior a 1 cm. Nesses casos, a tentativa de reparo primário (sutura) ou o uso isolado do dreno de Kehr apresenta altíssima taxa de falha devido à isquemia das bordas e subsequente estenose fibrótica, levando a quadros de colangite de repetição e cirrose biliar secundária.
A anastomose término-terminal (hepático-colédoco) em lesões de 1,5 cm é desencorajada devido à tensão excessiva na linha de sutura e ao comprometimento da vascularização arterial (que corre nas posições de 3 e 9 horas do ducto). A tensão e a isquemia são os principais preditores de deiscência e estenose tardia. A reconstrução em Y-de-Roux permite uma anastomose sem tensão e com melhor aporte sanguíneo, utilizando uma alça intestinal exclusivizada.
O dreno de Kehr (em T) é reservado para lesões pequenas (< 1cm ou < 50% da circunferência), preferencialmente não térmicas e bem vascularizadas, onde se realiza a sutura primária sobre o dreno. Ele serve como um molde e para descompressão da via biliar. Em lesões maiores ou próximas ao hilo, como a descrita no caso, sua eficácia é nula para prevenir estenoses, sendo a derivação a conduta padrão-ouro.
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