USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2019
Paciente feminina, 47 anos de idade, está no 7 0 pós-operatório de colecistectomia laparoscópica sem colangiografia, devido a colecistite aguda. Recebeu alta no 2 dia de pós-operatório sem queixas. Retornou ao hospital terciário hoje, ictérica, queixando-se de vômitos e 0 dor no hipocôndrio direito.Ao exame clínico: Bom estado geral, desidratada, ictérica 2+/4+, afebril Ausculta pulmonar e cardíaca sem alterações Abdome: flácido, pouco doloroso a palpação profunda no hipocôndrio direito, sem irritação peritoneal.Exames laboratoriais: Cite duas principais hipóteses diagnósticas:Foi realizado o exame de colangiorressonância (figura abaixo). \n
Icterícia + dor em hipocôndrio direito pós-colecistectomia → excluir lesão de via biliar ou cálculo residual.
A icterícia precoce após colecistectomia laparoscópica exige investigação imediata para diferenciar entre obstrução mecânica por cálculo residual ou lesão iatrogênica da via biliar principal.
A colecistectomia laparoscópica é um dos procedimentos cirúrgicos mais realizados no mundo. Apesar de segura, a lesão iatrogênica da via biliar é uma complicação temida, ocorrendo em cerca de 0,3% a 0,5% dos casos. A apresentação clínica clássica no pós-operatório envolve icterícia, dor abdominal e, por vezes, febre. O diagnóstico diferencial entre coledocolitíase residual e lesão ductal é crucial. A classificação de Strasberg é frequentemente utilizada para descrever a extensão da lesão. O manejo inicial foca na estabilização do paciente, drenagem de coleções e definição da anatomia biliar, muitas vezes exigindo uma abordagem multidisciplinar entre cirurgiões, radiologistas intervencionistas e endoscopistas.
As causas mais comuns incluem a coledocolitíase residual (cálculo que permaneceu ou migrou para a via biliar principal) e a lesão iatrogênica da via biliar (como ligadura acidental ou clipagem do ducto hepático comum). Outras possibilidades são estenoses cicatriciais tardias ou coleções peri-hepáticas (biliomas) que causam compressão extrínseca.
A colangiorressonância (CPRM) é o exame padrão-ouro não invasivo para avaliar a anatomia da árvore biliar no pós-operatório. Ela permite identificar o nível da obstrução, a presença de cálculos e a integridade dos ductos biliares sem os riscos associados à CPRE, auxiliando no planejamento terapêutico.
Clinicamente é difícil, pois ambas cursam com icterícia e dor. No entanto, lesões iatrogênicas graves costumam se manifestar mais precocemente e podem estar associadas a quadros de peritonite biliar se houver extravasamento. O histórico intraoperatório de dificuldades técnicas aumenta a suspeição de lesão iatrogênica.
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