Famema/HCFMM - Faculdade de Medicina de Marília (SP) — Prova 2020
Homem de 49 anos, diabético e hipertenso, refere vômitos com sangue em grande quantidade há 2 horas. Nega episódios semelhantes. Exame físico: PA = 105/75 mmHg; FC = 118 bpm; perfusão > 3 segundos. Exames laboratoriais: HB = 9,3 mg/dL; HTC = 27%; plaquetas = 180000. Realizada endoscopia digestiva alta, que detectou esôfago normal e gastrite erosiva leve na parte central da pequena curvatura com grande quantidade de sangue, sem identificação do sítio do sangramento. O paciente recebeu reposição volêmica adequada com boa resposta.A hipótese diagnóstica provável e a conduta a serem tomadas, respectivamente, são:
HDA sem sítio claro em EDA inicial + sangramento ativo → Lesão de Dieulafoy = Terapia térmica/esclerosante.
A lesão de Dieulafoy é uma malformação vascular rara, mas importante causa de HDA maciça, caracterizada por uma artéria submucosa de calibre persistente que erode a mucosa. A EDA pode não identificar o sítio imediatamente devido ao sangramento ativo ou intermitente, exigindo alta suspeita clínica e intervenção endoscópica.
A lesão de Dieulafoy é uma causa incomum, mas potencialmente fatal, de hemorragia digestiva alta (HDA), responsável por cerca de 1-2% de todos os casos de HDA não varicosa. É caracterizada por uma artéria submucosa de calibre anormalmente grande que se projeta através de um pequeno defeito na mucosa, sem evidência de úlcera primária. Sua importância clínica reside na capacidade de causar sangramentos maciços e recorrentes, exigindo alta suspeita e manejo rápido. A fisiopatologia envolve a erosão da mucosa pelo vaso pulsátil, levando ao sangramento. O diagnóstico é feito por endoscopia digestiva alta, mas pode ser desafiador devido ao sangramento intermitente ou à presença de coágulos. A lesão é mais comum no estômago (pequena curvatura), mas pode ocorrer em qualquer parte do trato gastrointestinal. A suspeita deve surgir em pacientes com HDA volumosa sem causa óbvia em EDA inicial. O tratamento de escolha é a terapia endoscópica, que inclui injeção de adrenalina, escleroterapia, ligadura elástica ou coagulação térmica. A taxa de sucesso é alta, mas em casos refratários ou de ressangramento, pode ser necessária angiografia com embolização ou cirurgia. O prognóstico geralmente é bom com tratamento adequado, mas a mortalidade pode ser elevada em casos de sangramento maciço não controlado.
A lesão de Dieulafoy deve ser suspeitada em pacientes com hemorragia digestiva alta volumosa e recorrente, especialmente quando a endoscopia inicial não identifica um sítio claro de sangramento ou revela apenas lesões superficiais que não justificam a magnitude da hemorragia.
A conduta inicial envolve estabilização hemodinâmica com reposição volêmica, seguida de endoscopia digestiva alta para diagnóstico e tratamento. A terapia endoscópica, como escleroterapia ou coagulação térmica, é a primeira linha de tratamento.
Diferencia-se por ser uma malformação vascular submucosa sem úlcera primária, ao contrário de úlceras pépticas, e por não ser varicosa. A dificuldade em identificar o vaso sangrante na EDA é uma característica distintiva.
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