Santa Casa de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2026
Homem de 64 anos, previamente hipertenso e tabagista, dá entrada no pronto-socorro com hematêmese. Após estabilização inicial, é submetido à endoscopia digestiva alta, que mostra uma artéria submucosa de grosso calibre, protusa através de pequena erosão na mucosa da pequena curvatura gástrica, com sangramento ativo pulsátil e sem ulceração adjacente. Esse achado endoscópico é mais compatível com qual condição?
Artéria submucosa calibrosa + erosão mínima + sem úlcera = Lesão de Dieulafoy.
A Lesão de Dieulafoy é uma artéria submucosa de calibre persistente que erode a mucosa sobrejacente, causando sangramento arterial maciço sem a presença de uma úlcera péptica verdadeira.
A Lesão de Dieulafoy representa cerca de 1% a 2% das causas de hemorragia digestiva alta aguda, sendo uma condição rara, mas potencialmente fatal. Diferente da úlcera péptica, não há um processo inflamatório crônico ou necrose tecidual extensa; trata-se de uma anomalia vascular congênita ou adquirida onde uma artéria de grande calibre mantém seu diâmetro ao atingir a submucosa. A erosão da mucosa sobrejacente, possivelmente por trauma mecânico ou isquemia localizada, expõe o vaso ao conteúdo gástrico, levando à ruptura arterial. Clinicamente, o paciente manifesta hematêmese súbita e volumosa, muitas vezes sem sintomas dispépticos prévios ou uso de anti-inflamatórios. O reconhecimento precoce durante a endoscopia digestiva alta (EDA) é crucial, pois a lesão é pequena e pode ser facilmente negligenciada se houver muito sangue ou coágulos no estômago. O manejo moderno foca na hemostasia endoscópica mecânica, que reduziu drasticamente a necessidade de intervenções cirúrgicas de urgência e a mortalidade associada a essa patologia vascular.
A localização clássica da Lesão de Dieulafoy é na pequena curvatura gástrica, geralmente a cerca de 6 cm da junção esofagogástrica. No entanto, ela pode ocorrer em qualquer parte do trato gastrointestinal, incluindo o esôfago, duodeno, cólon e reto. A predominância gástrica ocorre devido ao suprimento arterial direto de ramos das artérias gástricas que não se afilam adequadamente ao penetrar na submucosa, mantendo um calibre de 1 a 3 mm, o que é cerca de dez vezes o tamanho normal dos capilares da mucosa, facilitando a erosão e o sangramento volumoso.
O diagnóstico é desafiador e requer alta suspeição clínica. Os critérios endoscópicos incluem: 1) Sangramento arterial pulsátil ativo ou vaso visível saindo de uma erosão mucosa mínima, geralmente menor que 5 mm; 2) Aparência de um vaso protuso através de mucosa normal; ou 3) Coágulo sentinela aderido a uma área de mucosa aparentemente íntegra. Frequentemente, múltiplas endoscopias são necessárias se o sangramento for intermitente, pois o vaso pode se retrair para a submucosa quando não está sangrando ativamente, tornando a lesão extremamente difícil de localizar fora da fase aguda.
O tratamento de escolha é a terapia endoscópica, que apresenta altas taxas de sucesso, superiores a 90%. As modalidades incluem métodos mecânicos, como hemoclipes ou ligadura elástica, que são preferíveis por apresentarem menor risco de lesão tecidual profunda e perfuração. Também podem ser usados métodos térmicos, como eletrocoagulação multipolar ou sonda de calor, e a injeção de substâncias esclerosantes ou adrenalina, embora esta última seja geralmente combinada com outra técnica mecânica ou térmica para garantir a hemostasia definitiva. Em casos refratários, a embolização por angiografia ou ressecção cirúrgica podem ser necessárias.
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