HPEV - Hospital Professor Edmundo Vasconcelos (SP) — Prova 2023
Homem, 25 anos de idade, vítima de ferimento por arma branca em hemitórax esquerdo, é trazido pelo SAMU para a emergência. Apresenta vias aéreas pérvias com colar cervical, saturação de oxigênio 93% em ar ambiente e 96% com máscara de oxigênio 12 Litros/minuto. Expansibilidade torácica diminuída à esquerda, com murmúrios vesiculares diminuídos à esquerda. Pressão arterial 130x70mmHg e frequência cardíaca 84bpm. Abdome flácido, doloroso à palpação profundamente em flanco esquerdo e hipocôndrio esquerdo, sem sinais de irritação peritoneal. Pelve estável. Toque retal sem alterações. Escala de coma de Glasgow 15, pupilas isocóricas e fotorreagentes. Presença de ferimento penetrante em oitavo espaço intercostal esquerdo, próximo à linha axilar anterior, sem sinais de sangramento ativo. Realizou radiografia convencional de tórax e tomografia computadorizada de abdome total (as imagens estão disponíveis a seguir): O laudo tomográfico evidencia lesão esplênica grau III, sem sinais de sangramento ativo. Após drenagem de hemitórax esquerdo, o tratamento indicado é:
Ferimento penetrante em hemitórax esquerdo com lesão esplênica → alta suspeita de lesão diafragmática, investigar e tratar cirurgicamente.
Ferimentos penetrantes no hemitórax esquerdo, especialmente abaixo do 4º espaço intercostal, têm alto risco de lesão diafragmática, que pode ser assintomática inicialmente mas levar a hérnia de vísceras abdominais. Mesmo com lesão esplênica sem sangramento ativo, a lesão diafragmática exige exploração cirúrgica, preferencialmente por videolaparoscopia.
O trauma toracoabdominal é uma lesão complexa que envolve tanto o tórax quanto o abdome, frequentemente resultante de ferimentos penetrantes. A região toracoabdominal é definida pela área entre o 4º espaço intercostal (nível dos mamilos) e o rebordo costal inferior. Ferimentos penetrantes nesta área, especialmente no hemitórax esquerdo, têm alta probabilidade de causar lesões diafragmáticas e de órgãos abdominais superiores como o baço, estômago e cólon. A fisiopatologia da lesão diafragmática traumática envolve a ruptura do diafragma, que pode ser pequena e assintomática inicialmente, mas com o tempo pode permitir a herniação de vísceras abdominais para o tórax, levando a complicações respiratórias e gastrointestinais. O diagnóstico pode ser desafiador, com radiografias de tórax sendo frequentemente normais ou mostrando achados sutis. A tomografia computadorizada pode auxiliar, mas a exploração cirúrgica é muitas vezes necessária para confirmação. O tratamento da lesão diafragmática é cirúrgico, com reparo primário da lesão. Em pacientes hemodinamicamente estáveis, a videolaparoscopia é a abordagem preferencial, pois permite uma avaliação completa do diafragma e da cavidade abdominal, além do reparo da lesão, com menor morbidade em comparação à laparotomia exploradora. A identificação e o reparo precoces são cruciais para prevenir complicações tardias.
Sinais incluem ferimentos penetrantes na zona toracoabdominal (entre 4º espaço intercostal e rebordo costal), desconforto respiratório, murmúrios vesiculares diminuídos, dor abdominal e, em casos crônicos, sintomas de obstrução intestinal.
A videolaparoscopia permite a inspeção direta do diafragma, identificando lesões que podem ser suturadas. É menos invasiva que a laparotomia e eficaz para diagnosticar e tratar lesões diafragmáticas, especialmente em casos estáveis.
Ferimentos penetrantes no hemitórax esquerdo podem atingir simultaneamente o diafragma e o baço, devido à proximidade anatômica. A presença de uma lesão esplênica deve aumentar a suspeita de lesão diafragmática associada.
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