HFA - Hospital das Forças Armadas (DF) — Prova 2020
Um paciente de 27 anos de idade foi vítima de ferimento por arma branca no sexto espaço intercostal, na altura da linha axilar anterior esquerda. Chegou ao pronto-socorro dispneico, sudoreico, com Glasgow de 14, pulso de 130 bpm, pressão arterial de 80/60 mmHg, frequência respiratória de 35 ipm e murmúrio vesicular diminuído no hemitórax esquerdo. Com base nesse caso hipotético e nos conceitos médicos a ele associados, julgue o item a seguir. Caso o paciente se estabilize, a realização de uma videotoracoscopia após a drenagem torácica está bem indicada para a pesquisa de uma lesão diafragmática associada.
Ferimento em zona de transição (T4-L1) + estabilidade → Videotoracoscopia/Laparoscopia para excluir lesão diafragmática.
Lesões diafragmáticas à esquerda são frequentemente ocultas em exames de imagem e possuem alto risco de herniação tardia; a exploração cirúrgica é o padrão-ouro na estabilidade.
O manejo de ferimentos penetrantes na transição toracoabdominal exige alto índice de suspeição para lesões diafragmáticas. O caso descreve um paciente com sinais de choque e provável hemopneumotórax à esquerda após ferimento no 6º espaço intercostal. Após a estabilização inicial com drenagem em selo d'água, a persistência do risco de lesão diafragmática justifica a intervenção diagnóstica invasiva. A videotoracoscopia oferece excelente visualização da superfície superior do diafragma, sendo superior à laparoscopia em casos onde o trauma é predominantemente torácico. O diagnóstico precoce evita a morbidade associada à hérnia diafragmática traumática crônica, que pode se manifestar anos após o evento inicial com obstrução intestinal ou insuficiência respiratória aguda.
A zona de transição toracoabdominal é delimitada superiormente pelo quarto espaço intercostal (nível dos mamilos) e inferiormente pelo rebordo costal ou cicatriz umbilical. Qualquer ferimento penetrante nesta região carrega um risco significativo de lesão simultânea de órgãos torácicos e abdominais, sendo o diafragma a estrutura mais vulnerável e frequentemente negligenciada em exames de imagem convencionais como o raio-X ou a tomografia computadorizada, que apresentam baixa sensibilidade para pequenas lacerações.
Pequenas lacerações diafragmáticas, especialmente à esquerda, não cicatrizam espontaneamente devido ao gradiente de pressão pleuroperitoneal. Com o tempo, a pressão abdominal positiva empurra as vísceras para o tórax, resultando em hérnias diafragmáticas tardias com risco de estrangulamento e necrose. Como a sensibilidade da TC para pequenas lesões é limitada, a visualização direta por videotoracoscopia ou laparoscopia em pacientes estáveis é o método mais seguro para evitar complicações futuras graves.
A drenagem de tórax deve ser realizada imediatamente se houver evidência clínica ou radiológica de hemotórax ou pneumotórax hipertensivo/volumoso, visando a estabilização hemodinâmica e respiratória do paciente conforme o protocolo ABCDE do ATLS. Uma vez que o paciente esteja estabilizado e o pulmão expandido, a videotoracoscopia pode ser agendada para exploração sistemática da cúpula diafragmática, permitindo tanto o diagnóstico definitivo quanto o eventual reparo da lesão por sutura.
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