HCE - Hospital Central do Exército (RJ) — Prova 2015
Um paciente com lesão por Projétil de Arma de Fogo (PAF) no abdome teve identificada, durante a laparotomia exploradora, somente uma lesão transfixante no cólon sigmoide, sem destruição local e sem peritonite. O paciente permaneceu estável, sendo que o tempo entre o trauma e a laparotomia foi curto (menor que 30 minutos). Diante desse quadro, a melhor conduta seria?
Lesão colônica isolada por PAF, sem destruição tecidual ou peritonite, em paciente estável → rafia primária.
Em lesões colônicas por projétil de arma de fogo, a conduta depende de fatores como a extensão da lesão, contaminação, estabilidade hemodinâmica do paciente e tempo decorrido. Uma lesão transfixante simples no cólon sigmoide, sem destruição tecidual significativa, sem peritonite e em paciente estável com tempo curto até a cirurgia, permite a rafia primária, evitando procedimentos mais complexos como a colostomia.
O manejo das lesões colônicas decorrentes de trauma abdominal penetrante, como por projétil de arma de fogo (PAF), é um tópico de grande importância na cirurgia de emergência. A decisão entre rafia primária (fechamento direto da lesão) e a criação de um estoma (colostomia ou ileostomia de proteção) é complexa e baseia-se em múltiplos fatores para otimizar os resultados do paciente. Historicamente, a colostomia era a conduta padrão para a maioria das lesões colônicas traumáticas devido ao alto risco de infecção e deiscência da anastomose. No entanto, estudos mais recentes demonstraram que a rafia primária é segura e eficaz em pacientes selecionados, especialmente aqueles com lesões de baixo risco. Os critérios para rafia primária incluem lesões pequenas e limpas, sem perda significativa de tecido, contaminação fecal mínima, ausência de peritonite difusa, paciente hemodinamicamente estável e tempo curto entre o trauma e a cirurgia. A escolha da conduta deve considerar o "triângulo da morte" (hipotermia, acidose e coagulopatia), a presença de lesões associadas, o grau de choque e a condição geral do paciente. Em casos de lesões de alto risco, instabilidade hemodinâmica ou contaminação extensa, a colostomia continua sendo a opção mais segura para evitar complicações graves como a sepse abdominal. A compreensão desses princípios é fundamental para o residente que atua em emergências cirúrgicas.
A rafia primária é indicada para lesões colônicas de baixo risco, como lesões pequenas, sem destruição tecidual significativa, sem contaminação fecal grosseira, em pacientes hemodinamicamente estáveis, sem peritonite difusa e com tempo curto entre o trauma e a cirurgia (<6-8 horas).
A colostomia é preferencial em lesões colônicas de alto risco, como grandes destruições teciduais, contaminação fecal extensa, peritonite generalizada, instabilidade hemodinâmica, lesões associadas graves, ou em pacientes imunocomprometidos ou com comorbidades significativas.
Os fatores incluem o grau de contaminação fecal, a extensão da lesão colônica, a presença de outras lesões intra-abdominais, o estado hemodinâmico do paciente, o tempo decorrido desde o trauma, a experiência do cirurgião e a disponibilidade de recursos.
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