HSL/Sírio - Hospital Sírio-Libanês (SP) — Prova 2023
Uma senhora de 33 anos de idade, no quinto pós-operatório de cesariana, vai ao pronto-socorro com queixa de dor abdominal de forte intensidade desde a alta, há 2 dias. Não teve melhora com uso de dipirona, tramadol e simeticona. Vem até piorando. Refere aumento do volume abdominal. Diz ter sido submetida a sondagem vesical de demora no pós-operatório da cesariana. Antecedentes cirúrgicos: apendicectomia e miomectomia. Está em bom estado geral, corada, hidratada, acianótica, anictérica e afebril, mas um pouco taquipneica. Pulso: 96 bpm, PA: 140 × 90 mmHg, FR: 20 irpm, SatO₂: 96%. O abdome é globoso e distendido, sendo difusamente doloroso. Em quadrante inferior esquerdo parece até esboçar descompressão brusca positiva. O útero é palpável 2 cm abaixo da cicatriz umbilical. No exame especular, não se vê sangramento ativo. Toque vaginal: colo fechado, indolor à mobilização, anexos livres. Hemoglobina: 11,3 g/dL, hematócrito: 34,2%, leucócitos: 10.670/mm³, plaquetas: 399.000/mm³, PCR: 97 mg/L, ureia: 76 mg/dL, creatinina: 4,14 mg/dL, Na⁺: 135 mEq/L, K⁺: 4,6 mEq/L. Fez a tomografia ilustrada.A principal hipótese diagnóstica é
Dor abdominal intensa pós-cesariana + distensão + uremia/creatinina ↑ + sondagem vesical prévia → suspeitar lesão bexiga intraperitoneal.
A lesão de bexiga intraperitoneal pós-cesariana pode cursar com dor abdominal intensa, distensão e sinais de peritonite urinária, além de disfunção renal (ureia e creatinina elevadas) devido à reabsorção de urina pela cavidade peritoneal. A sondagem vesical prévia é um fator de risco.
A lesão de bexiga é uma complicação iatrogênica rara, mas grave, de cirurgias pélvicas, como a cesariana. A incidência é baixa, mas o reconhecimento precoce é fundamental para evitar morbidade e mortalidade significativas. A lesão intraperitoneal ocorre quando a ruptura da bexiga atinge a porção coberta pelo peritônio, permitindo o extravasamento de urina para a cavidade peritoneal. A fisiopatologia da lesão intraperitoneal envolve o extravasamento de urina estéril para a cavidade peritoneal, o que causa uma peritonite química (peritonite urinária). A reabsorção de ureia e creatinina pela superfície peritoneal leva a uma elevação sérica desses marcadores, mimetizando uma disfunção renal aguda e confundindo o diagnóstico. A história de sondagem vesical prévia e cirurgia pélvica recente são fatores de risco importantes. O diagnóstico é suspeitado clinicamente e confirmado por exames de imagem, como a cistografia tomográfica, que demonstra o extravasamento de contraste. O tratamento da lesão de bexiga intraperitoneal é cirúrgico, com reparo da lesão e drenagem da cavidade peritoneal, além de antibioticoterapia profilática. A conduta deve ser rápida para evitar complicações como sepse e falência de múltiplos órgãos. O prognóstico é bom com diagnóstico e tratamento precoces, mas o atraso pode levar a complicações graves e prolongar a recuperação da paciente.
Os sinais incluem dor abdominal intensa e difusa, distensão abdominal, sinais de peritonite (descompressão brusca positiva), oligúria ou anúria, e elevação desproporcional de ureia e creatinina séricas.
Na lesão intraperitoneal, a urina extravasa para a cavidade peritoneal, causando peritonite urinária e reabsorção de ureia/creatinina. Na extraperitoneal, a urina se acumula no espaço de Retzius, geralmente sem peritonite generalizada ou disfunção renal grave.
A tomografia com contraste (cistografia tomográfica) é crucial para confirmar o diagnóstico, evidenciando o extravasamento de contraste da bexiga para a cavidade peritoneal (intraperitoneal) ou para os tecidos perivesicais (extraperitoneal).
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