Santa Casa de Marília (SP) — Prova 2023
Paciente masculino é transferido de outra cidade para avaliação da equipe de cirurgia do trauma e cirurgia torácica devido à queda de andaime de aproximadamente 15 metros de altura há 2 dias. Foi atendido na cidade de origem e realizada drenagem de tórax bilateral, porém o paciente não apresentou melhora com a terapêutica proposta e os ambos os drenos continuaram com grande débito aéreo no selo d’água. É admitido em sala do trauma com as seguintes condições: A - Via aérea pérvia, sem colar cervical. B - Equimoses torácicas, expansibilidade assimétrica e restrita, dor a palpação difusa com crepitações subcutâneas e murmúrio reduzido bilateralmente. Dreno de tórax a direita oscilando, com débito aéreo, dreno a esquerda não oscilante, sem débito. Saturação periférica de oxigênio: 90% em máscara com fluxo de 5 l/min. C - Estável hemodinamicamente. Bem perfundido, sem sinais de choque. D - Glasgow 15, pupilas isocóricas, sem déficits focais. E - Sem outras lesões ameaçadoras à vida aparentes. É submetido à tomografia de tórax abaixo. Assinale a alternativa com a provável lesão traumática que justifique tais achados.
Grande escape aéreo persistente no dreno + trauma grave = Lesão de árvore traqueobrônquica.
A falha na reexpansão pulmonar e o escape aéreo maciço (borbulhamento contínuo) após drenagem torácica em trauma de alta energia são sinais patognomônicos de ruptura brônquica.
As lesões da árvore traqueobrônquica são raras (presentes em menos de 1-2% dos traumas torácicos graves), mas apresentam alta mortalidade imediata. Ocorrem geralmente por mecanismos de desaceleração rápida ou compressão torácica violenta, localizando-se na maioria das vezes a 2 cm da carina. O quadro clínico de enfisema subcutâneo progressivo, pneumotórax que não resolve com dreno e o 'sinal do pulmão caído' (na radiografia) são altamente sugestivos. No caso apresentado, a persistência de grande débito aéreo bilateral após drenagem em um trauma de alta energia (queda de 15 metros) torna a lesão de árvore traqueobrônquica a hipótese principal, superando diagnósticos como contusão pulmonar isolada ou tamponamento.
O sinal mais característico é o escape aéreo maciço e contínuo pelo dreno de tórax (borbulhamento no selo d'água tanto na inspiração quanto na expiração) associado à incapacidade de reexpandir o pulmão afetado, mesmo com aspiração contínua.
A broncoscopia flexível ou rígida é o padrão-ouro. Ela permite a visualização direta da lesão, a localização exata (traqueia, brônquio principal direito ou esquerdo) e a avaliação da extensão, sendo essencial para o planejamento cirúrgico.
Além da estabilização inicial (ABCDE), deve-se garantir a via aérea. Em lesões brônquicas, pode ser necessária a intubação seletiva do pulmão não afetado para garantir a ventilação e reduzir o escape aéreo, seguida de avaliação cirúrgica urgente.
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