INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2015
Um homem de 35 anos de idade procurou o Serviço de Emergência por apresentar febre e dores musculares há 3 dias. As dores se concentram, principalmente, nos membros inferiores. Ele relatou que há cerca de 24 horas vem observando escurecimento da urina, sem redução do volume urinário e que apresentou dois episódios de hemoptise nesse período. Negou doenças crônicas e informou que não faz uso de medicação. O exame clínico revelou: regular estado geral, ictérico (++/4+), hipocorado (++/4+), frequência cardíaca = 90 bpm, pressão arterial = 130 x 80 mmHg, frequência respiratória = 36 irpm, temperatura axilar = 39,2°C. A ausculta pulmonar permitiu detectar murmúrio vesicular audível com crepitações difusas. O abdome mostrava-se doloroso à palpação em mesogástrio e hipocôndrio esquerdo. Os exames laboratoriais evidenciaram: • Ht = 28% (VR = 35 - 45%); • Hb = 10 g/dL (VR = 11,5 - 15 g/dL); • Leucócitos = 15.200/mm³ (S = 82%, B = 8%, L = 9%, M = 1%) (VR = 4.000 - 11.000 mm³); • Plaquetas = 98.000/ mm³ (VR = 100.000 - 400.000 mm³); • Ureia = 190 mg/dL (valor de referência = 10 - 20 mg/dL); • Creatinina = 8,9 mg/dL (valor de referência = 1,5 mg/dL); • Na = 135 mEq/L (valor de referência = 136 - 145 mEq/L); • K = 2,5 mEq/L (valor de referência = 3,5 - 5 mEq/L); • CPK = 1.250 UI/L (valor de referência = 60 - 400 UI/L); • Bilirrubina total = 8,2 mg/dL (valor de referência = 03 - 1 mg/dL); • Bilirrubina direta = 64 mg/dL (valor de referência = 0,1 - 0,3 mg/dL); • Bilirrubina indireta = 1,7 mg/dL (valor de referência = 0,2 - 0,7 mg/dL); • AST = 120 UI/L (valor de referência = 10 - 37 U/L); • ALT = 130UI/L (valor de referência = 11 - 45 U/L). A radiografia de tórax, realizada na admissão, está ilustrada a seguir: De acordo com o quadro descrito e as informações apresentadas, assinale a alternativa que apresenta, respectivamente, a hipótese diagnóstica e a conduta a ser estabelecida a partir desse momento:
Icterícia + IRA + Hipocalemia → Pensar em Leptospirose (Síndrome de Weil) e indicar diálise precoce.
A leptospirose grave (Síndrome de Weil) caracteriza-se pela tríade de icterícia, insuficiência renal aguda e hemorragias, tipicamente apresentando hipocalemia.
A leptospirose é uma zoonose de importância mundial, com picos de incidência relacionados a enchentes. A forma grave, conhecida como Síndrome de Weil, ocorre em cerca de 10% dos casos. O quadro clínico clássico envolve febre alta, mialgia intensa (especialmente em panturrilhas) e sufusão conjuntival. Laboratorialmente, chama a atenção a elevação de bilirrubinas com predomínio direta, aumento de CPK e a insuficiência renal aguda com potássio baixo ou normal. O envolvimento pulmonar com hemorragia alveolar é uma complicação catastrófica que exige reconhecimento imediato. O tratamento precoce e o suporte intensivo são cruciais para reduzir a letalidade, que pode chegar a 50% nas formas hemorrágicas pulmonares.
Diferente da maioria das causas de insuficiência renal aguda, a leptospirose causa uma nefropatia perdedora de potássio. A toxina da Leptospira inibe o transportador Na-K-2Cl (NKCC2) na alça de Henle e aumenta a secreção distal de potássio, resultando em hipocalemia mesmo com queda importante da filtração glomerular.
Os sinais de alerta incluem a hemorragia alveolar (manifestada por hemoptise e infiltrados radiológicos), que é a principal causa de óbito; a insuficiência renal aguda oligúrica ou não-oligúrica; a icterícia intensa (rubínica) e distúrbios hemodinâmicos/choque.
O tratamento envolve antibioticoterapia (Penicilina G Cristalina ou Ceftriaxona), suporte ventilatório se houver hemorragia alveolar, reposição de potássio e diálise precoce (preferencialmente hemodiálise ou diálise peritoneal) para controle da uremia e distúrbios metabólicos.
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