Leptospirose: Fisiopatologia da Hiponatremia e IRA

HSM - Hospital Santa Marta (DF) — Prova 2020

Enunciado

Um paciente de 31 anos de idade, cuja profissão é pedreiro, procurou o pronto-socorro com história de febre com calafrios, cefaleia holocraniana associada a náusea e mialgias difusas com evolução de três dias. Nas últimas 24 horas, alega diminuição do volume urinário e urina escura, com início de tosse produtiva com escarro hemoptoico. Refere contato com água de enchente há 15 dias do início do quadro. Ao exame físico, constatam-se FC = 119 bpm, TAX = 38,5 ºC. Está ictérico, com hiperemia conjuntival, ausculta pulmonar com crepitações finas em bases pulmonares, avaliação abdominal sem evidências de hepatoesplenomegalia, Murphy negativo, RHA diminuído difusamente, Blumberg negativo, artralgias dos quadris, joelhos e tornozelos, mas sem derrames. Exames laboratoriais demonstram leucócitos = 18.000/mm3 (VR = 4.000-12.000) com predominância de neutrófilos (83%), contagem de plaquetas = 42.000/mm³ (VR = 140-450.000), Na = 132 mEq/L(VR = 135-154), K = 3,0 mEq/L (VR = 3,4-4,5), acidose respiratória, alcalose metabólica e ânion amplo acidose de gap, creatinina = 4,4 mg/dL (VR = 0,8-1,5), CPK = 1162 Ul/mL. (VR = 20-100), TGP = 239 mEq/L (VR = 20-32), TGO = 210 (VR = 24-42) mEq/L, bilirrubina total = 13,0 mEq/L com bilirrubina direta = 9,9 mEq/L. A tomografia computadorizada (TC) do tórax revelou espessamento peribrônquico difuso bilateral e consolidação com extensas opacidades nodulares difusas. A ultrassonografia abdominal foi realizada e não demonstrou inflamação da vesícula biliar, dilatação do ducto biliar comum ou evidência de cálculos biliares. No que se refere a esse caso clínico e aos conhecimentos médicos relacionados à leptospirose, assinale a alternativa correta.

Alternativas

1. A) A hemocultura é um método diagnóstico com sensibilidade em torno de 90% para o isolamento do organismo, sendo indicado coleta antes do início do tratamento antibiótico para o paciente.
2. B) A síndrome de Jarisch-Herxheimer pode ocorrerem determinadas formas graves da leptospirose, e é caracterizada clinicamente por insuficiência renal e hemorragia alveolar difusa.
3. C) A lesão pulmonar do paciente, induzida por êmbolos sépticos, geralmente se apresenta com hemorragia, e tem sido relacionada à ativação do receptor toll-like (TLR das lipoproteínas de leptospira.
4. D) A insuficiência renal aguda do paciente deve-se a desidratação e à rabdomiólise induzida espiroqueta com risco de evolução para fasceíte necrotizante.
5. E) A hiponatremia se deve a uma proteína da membrana externa de leptospira, que inibe a atividade de cotransportador Na + -K + -Cl- no ramo ascendente da alça de Henle, resultando em distúrbio do NA e potássio.

Pérola Clínica

Leptospirose: Hiponatremia por inibição do cotransportador Na-K-Cl na alça de Henle.

Resumo-Chave

A hiponatremia na leptospirose é multifatorial, mas um mecanismo específico envolve a inibição do cotransportador Na+-K+-Cl- na alça de Henle por proteínas da membrana externa da Leptospira, levando a distúrbios eletrolíticos.

Contexto Educacional

A leptospirose é uma zoonose bacteriana sistêmica causada por espiroquetas do gênero Leptospira, transmitida principalmente pelo contato com água ou solo contaminados pela urina de animais infectados. A doença apresenta um espectro clínico variado, desde formas anictéricas leves até a Síndrome de Weil, caracterizada por icterícia, insuficiência renal aguda e hemorragias, com alta mortalidade. A fisiopatologia da leptospirose é complexa, envolvendo a invasão bacteriana de diversos órgãos e a liberação de toxinas que causam disfunção endotelial e inflamação. A insuficiência renal aguda é uma complicação comum e multifatorial, decorrente de nefrite intersticial, necrose tubular aguda e, em alguns casos, rabdomiólise. A hiponatremia, frequentemente observada, pode ser explicada pela inibição do cotransportador Na+-K+-Cl- na alça de Henle por componentes da Leptospira, além de outros fatores como SIADH e perdas gastrointestinais. O diagnóstico precoce e o tratamento com antibióticos (penicilina ou doxiciclina) são cruciais. O manejo da insuficiência renal e das complicações hemorrágicas, incluindo a hemorragia pulmonar, exige suporte intensivo. A compreensão dos mecanismos fisiopatológicos, como a disfunção tubular renal, é fundamental para o manejo adequado dos distúrbios hidroeletrolíticos e para a prevenção de desfechos desfavoráveis.

Perguntas Frequentes

Qual o mecanismo da hiponatremia na leptospirose?

A hiponatremia na leptospirose é complexa, mas um dos mecanismos envolve a ação de proteínas da membrana externa da Leptospira que inibem o cotransportador Na+-K+-Cl- no ramo ascendente da alça de Henle, resultando em perda renal de sódio e potássio.

Como a leptospirose afeta os rins, levando à insuficiência renal aguda?

A insuficiência renal aguda na leptospirose é causada por nefrite intersticial, necrose tubular aguda e vasculite. A rabdomiólise também pode contribuir, liberando mioglobina que é nefrotóxica, especialmente em pacientes desidratados.

Quais são as manifestações pulmonares da leptospirose grave?

A lesão pulmonar na leptospirose grave, conhecida como Síndrome da Hemorragia Pulmonar Grave (SHPG), manifesta-se por tosse com escarro hemoptoico ou hemoptise franca, infiltrados pulmonares e pode levar à insuficiência respiratória aguda.

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