INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2017
Homem com 27 anos de idade, sem histórico de doenças prévias, proveniente de zona rural, procura atendimento médico por apresentar febre (temperatura axilar = 38 ºC) e fraqueza há 10 dias, associadas a dor abdominal. Ao exame físico, observa-se paciente emagrecido, com palidez cutâneo-mucosa, anictérico, com hepatoesplenomegalia e linfonodos cervicais palpáveis. Observase, ainda, ausência de ascite ou circulação colateral e de edema de membros inferiores. O resultado do hemograma completo revela pancitopenia. O quadro clínico descrito é indicador de:
Febre + Hepatoesplenomegalia + Pancitopenia em área endêmica = Leishmaniose Visceral.
A Leishmaniose Visceral (Calazar) caracteriza-se por uma intensa resposta inflamatória sistêmica, com infiltração de macrófagos parasitados na medula óssea, baço e fígado, levando à falência medular e organomegalia.
O quadro clínico descrito — homem jovem, zona rural, febre prolongada, emagrecimento, hepatoesplenomegalia massiva e pancitopenia — é a apresentação clássica da Leishmaniose Visceral (Calazar). A ausência de sinais de hipertensão portal (ascite e circulação colateral) afasta a forma grave da Esquistossomose. No Brasil, a doença é causada pela *Leishmania infantum* (ou *chagasi*), transmitida pelo mosquito-palha (*Lutzomyia longipalpis*). A pancitopenia é um marcador de gravidade e reflete o parasitismo do sistema reticuloendotelial. O tratamento de primeira linha no SUS envolve o Antimoniato de Meglumina ou a Anfotericina B Lipossomal, dependendo das comorbidades e idade do paciente.
A pancitopenia na leishmaniose visceral decorre de mecanismos multifatoriais. O principal é a infiltração massiva da medula óssea por macrófagos infectados por amastigotas de Leishmania, o que interfere na hematopoiese normal (mieloftise funcional). Além disso, a esplenomegalia acentuada leva ao hiperesplenismo, resultando no sequestro e destruição periférica de hemácias, leucócitos e plaquetas. Há também um componente de hemólise imune e supressão medular por citocinas inflamatórias, como o TNF-alfa, que são produzidas em excesso durante a infecção ativa.
Embora ambas causem hepatoesplenomegalia, a apresentação clínica é distinta. A leishmaniose visceral é uma doença sistêmica aguda/subaguda com febre persistente, emagrecimento importante e pancitopenia devido ao acometimento medular. Já a esquistossomose mansônica na forma hepatoesplênica é uma doença crônica caracterizada por hipertensão portal pré-sinusoidal; o paciente geralmente está afebril, e os achados dominantes são ascite, varizes esofágicas e circulação colateral, com hemograma que pode mostrar apenas plaquetopenia por sequestro esplênico, sem anemia ou leucopenia graves.
O diagnóstico pode ser parasitológico ou sorológico. O padrão-ouro é a visualização de amastigotas em aspirado de medula óssea (mielograma), que é seguro e tem boa sensibilidade. O aspirado esplênico tem sensibilidade superior (>95%), mas maior risco de sangramento. Sorologicamente, o teste rápido imunocromatográfico (como o rK39) é amplamente utilizado pela praticidade e alta sensibilidade em áreas endêmicas. A reação de Montenegro é negativa na fase ativa da doença visceral, tornando-se positiva apenas após a cura clínica, indicando imunidade celular.
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