Santa Casa de São Paulo - ISCMSP/FCMSCSP (SP) — Prova 2026
Um paciente portador do vírus HIV apresenta febre e hepatoesplenomegalia de origem desconhecida. Como é oriundo de área endêmica para leishmaniose, aventou se a hipótese de reativação da mesma. Nesse caso, é correto:
HIV + Leishmaniose → Sorologia negativa NÃO exclui diagnóstico devido à baixa sensibilidade (imunossupressão).
Em pacientes imunossuprimidos, a produção de anticorpos é errática. A pesquisa direta do parasita (mielograma) ou PCR são os métodos de escolha para diagnóstico de reativação.
A coinfecção HIV-Leishmania visceral (LV) é uma emergência de saúde pública em áreas endêmicas, caracterizada por uma interação sinérgica negativa. O HIV aumenta o risco de progressão da infecção latente por Leishmania para a forma clínica em até 100 a 2320 vezes, enquanto a LV promove a replicação viral do HIV e acelera a queda dos linfócitos T-CD4+. O quadro clínico em imunossuprimidos pode ser atípico, com menor esplenomegalia ou envolvimento de órgãos inusuais (trato gastrointestinal, pulmões). Devido à falha da imunidade humoral, o diagnóstico baseia-se na demonstração direta do parasita. O tratamento também é mais complexo, com maiores taxas de toxicidade aos antimoniais e maior frequência de recidivas, o que frequentemente exige o uso de Anfotericina B Lipossomal como primeira linha e profilaxia secundária prolongada.
Em pacientes vivendo com HIV/AIDS, especialmente aqueles com contagem de linfócitos T-CD4+ abaixo de 200 células/mm³, a resposta imune humoral está frequentemente comprometida. A produção de anticorpos específicos contra os antígenos da Leishmania infantum pode ser insuficiente para detecção pelos métodos sorológicos convencionais, como o teste rápido imunocromatográfico (RK39) ou o ELISA. Estudos demonstram que a sensibilidade da sorologia na coinfecção pode cair para valores entre 40% e 50%, o que é insuficiente para excluir a doença em um cenário de suspeita clínica. Dessa forma, a ausência de anticorpos não descarta a leishmaniose visceral, sendo imperativo prosseguir com a investigação através de métodos parasitológicos diretos, como a visualização de formas amastigotas em aspirado de medula óssea ou a detecção de DNA parasitário via PCR, que mantêm alta acurácia mesmo na imunossupressão grave.
Os métodos preferenciais são aqueles que buscam a detecção direta do parasita ou de seu material genético. O exame padrão-ouro clínico é o aspirado de medula óssea (mielograma), onde se busca a visualização de formas amastigotas de Leishmania dentro de macrófagos ou livres no campo. Embora o aspirado esplênico tenha sensibilidade superior (>95%), ele é evitado devido ao risco de hemorragia. O uso de métodos moleculares, como a Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) em sangue periférico ou aspirado de medula, tem ganhado destaque pela altíssima sensibilidade e especificidade, sendo útil tanto no diagnóstico inicial quanto na monitorização de recidivas, que são extremamente frequentes nesta população de pacientes.
A diferenciação clínica é desafiadora, pois a tríade de febre, pancitopenia e hepatoesplenomegalia pode ser causada por diversas patologias comuns no HIV avançado, como Histoplasmose disseminada, Micobacteriose disseminada (MAC), Linfomas e Calazar. A pancitopenia, embora característica da Leishmaniose devido ao hiperesplenismo e infiltração medular, não é patognomônica e ocorre em todas as condições citadas. A visualização de formas amastigotas no exame anatomopatológico ou citológico é fundamental, mas exige patologistas experientes, pois podem ser confundidas com Histoplasma capsulatum; a diferenciação é feita pela presença do cinetoplasto na Leishmania e pelo halo claro (cápsula) no Histoplasma, além de colorações específicas como o Giemsa.
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