INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2016
Uma mulher com 45 anos de idade, Gesta 3 Para 3, comparece em consulta no ambulatório de ginecologia. Relata aumento do fluxo menstrual e episódios de sangramento vaginal fora do período menstrual, que vêm ocorrendo há 6 meses. A paciente refere laqueadura tubária realizada há 5 anos. O exame especular não apresenta anormalidades. Ao toque vaginal, detecta-se útero aumentado de volume e de consistência endurecida. O exame de citologia cervicovaginal realizado há dois meses apresenta resultado satisfatório e normal. No resultado da ultrassonografia transvaginal realizada há um mês, constata-se volume uterino = 488 cm³, contendo diversos nódulos hipoecoicos compatíveis com leiomiomas uterinos submucosos, intramurais e subserosos. Nesse caso, a conduta indicada é:
Mioma sintomático + prole constituída + útero volumoso (>250-300cm³) → Histerectomia.
Em pacientes com prole completa e útero significativamente aumentado com múltiplos nódulos sintomáticos, a histerectomia é o tratamento definitivo de escolha.
A leiomiomatose uterina é a neoplasia benigna mais comum do trato genital feminino, ocorrendo em até 70-80% das mulheres ao longo da vida. A decisão terapêutica deve ser individualizada, baseando-se na gravidade dos sintomas, idade da paciente, desejo de gestação futura e volume/localização dos miomas. No caso clínico apresentado, a paciente apresenta sintomas significativos (aumento do fluxo e sangramento intermenstrual) e um útero com quase 5 vezes o volume normal. A presença de miomas submucosos é particularmente associada ao sangramento intenso. Como a paciente já possui laqueadura e prole completa, a histerectomia (total ou subtotal) oferece a cura definitiva para os sintomas, eliminando o risco de recorrência e a necessidade de intervenções futuras.
Nesta paciente de 45 anos, com prole constituída (G3P3) e laqueadura prévia, não há desejo de preservação da fertilidade. O útero apresenta um volume muito aumentado (488 cm³, sendo o normal até 90-100 cm³) com múltiplos nódulos em diversas localizações (submucosos, intramurais e subserosos). A miomectomia em um útero deste volume e com múltiplos nódulos é tecnicamente difícil, apresenta maior risco de sangramento intraoperatório e uma alta taxa de recorrência de sintomas, tornando a histerectomia a opção mais definitiva e segura.
O tratamento clínico (anticoncepcionais, DIU de levonorgestrel) é geralmente a primeira linha para controle de sangramento em úteros menores. Os análogos de GnRH são reservados principalmente para o pré-operatório de miomas volumosos, visando reduzir o volume uterino e tratar a anemia antes da cirurgia definitiva. Eles não são uma solução de longo prazo devido aos efeitos colaterais do hipoestrogenismo e ao rebote do volume uterino após a suspensão. No caso descrito, a magnitude do volume e a falha potencial de métodos conservadores reforçam a indicação cirúrgica.
As indicações clássicas para tratamento cirúrgico da leiomiomatose incluem: sangramento uterino anormal que causa anemia ou impacta a qualidade de vida, dor pélvica crônica ou compressão de órgãos adjacentes (bexiga/reto), crescimento rápido do útero, infertilidade (especialmente nos miomas submucosos) e volume uterino total que dificulte o acompanhamento ou cause desconforto abdominal (geralmente acima de 250-300 cm³).
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