HFASP - Hospital de Força Aérea de São Paulo — Prova 2018
Pedro Augusto, 40 anos de idade é transferido de um pequeno hospital de periferia de São Paulo, após receber atendimento inicial por ter sido vítima de acidente por motocicleta. Ao chegar na unidade onde você esta de Plantão, apresenta-se com nível de consciência alterado, 8 na escala de Glasgow, intubado por via nasotraqueal e instável hemodinamicamente. Apresenta murmúrios vesiculares presentes e simétricos em ambos os hemitóraces. No local do acidente foi aplicada uma calça pneumática mantida após a avaliação primária, devido a uma fratura instável de pelve e episódios de hipotensão. Iniciou-se reposição volêmica com cristalóides e sangue e, após a administração de quatro bolsas, sua pressão sistólica permanece em torno de 84 mmHg. Apresenta hematoma periorbitário à esquerda, alargamento de mediastino e subluxação entre a terceira e quarta vértebra cervical. O passo subsequente mais adequado é
Politraumatizado instável com suspeita de sangramento abdominal → LPD é diagnóstico rápido quando TC contraindicada.
Em pacientes politraumatizados com instabilidade hemodinâmica e suspeita de sangramento abdominal, a Lavagem Peritoneal Diagnóstica (LPD) é um método rápido e eficaz para detectar hemoperitônio, especialmente quando a Tomografia Computadorizada (TC) é inviável devido à condição do paciente. A LPD pode guiar a decisão por laparotomia exploradora.
O manejo do paciente politraumatizado instável é um desafio crítico na emergência, exigindo uma abordagem sistemática e rápida para identificar e tratar lesões com risco de vida. A avaliação primária (ABCDE do ATLS) é fundamental, e a instabilidade hemodinâmica persistente, mesmo após reposição volêmica, indica sangramento ativo que precisa ser localizado e controlado. A fratura de pelve é uma causa comum de sangramento significativo, mas outras fontes, como o abdome, devem ser rapidamente excluídas. Nesse cenário, a Lavagem Peritoneal Diagnóstica (LPD) é uma ferramenta valiosa. Ela consiste na inserção de um cateter na cavidade peritoneal para aspirar ou infundir líquido e, em seguida, analisar seu conteúdo. A presença de sangue franco ou um número elevado de hemácias no líquido aspirado ou infundido indica hemoperitônio, guiando a decisão para uma laparotomia exploradora. A LPD é particularmente útil quando a ultrassonografia (FAST) não é conclusiva ou não está disponível, e a tomografia computadorizada é contraindicada devido à instabilidade do paciente. É crucial que residentes e profissionais de emergência dominem a indicação e a técnica da LPD, bem como a interpretação de seus resultados. A capacidade de tomar decisões rápidas e assertivas em pacientes instáveis pode ser determinante para o prognóstico. A estabilização inicial do paciente, incluindo controle de vias aéreas, respiração e circulação, sempre precede a investigação diagnóstica mais aprofundada, mas a LPD se encaixa na fase de avaliação da circulação para identificar a fonte de sangramento.
Sinais de instabilidade hemodinâmica incluem hipotensão persistente (PA sistólica < 90 mmHg), taquicardia (> 120 bpm), enchimento capilar prolongado, pele fria e pegajosa, e alteração do nível de consciência. A persistência da hipotensão após reposição volêmica é um indicador crítico.
A LPD é preferível em pacientes instáveis porque é um procedimento rápido, de baixo custo e alta sensibilidade para detectar hemoperitônio, podendo ser realizada à beira do leito. A TC exige transporte do paciente e tempo, o que pode atrasar o tratamento de um sangramento ativo e fatal.
As indicações para laparotomia exploradora incluem instabilidade hemodinâmica com LPD positiva, FAST positivo, evisceração, peritonite, ferimento por arma branca ou de fogo com penetração na cavidade peritoneal, e sinais de lesão de víscera oca.
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