UNIFESP/EPM - Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina — Prova 2025
Menino, seis meses de idade, com diagnóstico de laringomalácia, é levado ao PS com história de coriza hialina e tosse há 1 dia e piora do estridor laríngeo inspiratório. Apresenta-se alerta, com tempo inspiratório prolongado e retração de fúrcula. Saturação de O2: 90% em ar ambiente. Após inalação com adrenalina houve pouca melhora do quadro de obstrução de via aérea superior. Qual dos dispositivos é mais indicado nesta situação?
Laringomalácia + infecção viral → ↑ obstrução; se adrenalina falha, CNAF é o suporte de escolha.
A laringomalácia é a causa mais comum de estridor congênito. Em quadros de agudização por infecção viral (crupe sobreposto), o suporte com CNAF oferece pressão positiva que estabiliza a via aérea.
A laringomalácia é caracterizada pelo colapso das estruturas supraglóticas (epiglote em ômega, cartilagens aritenoides redundantes) durante a inspiração. É a principal causa de estridor em lactentes, geralmente benigna e autolimitada. Contudo, infecções de vias aéreas superiores aumentam a resistência ao fluxo e o esforço inspiratório, gerando maior pressão negativa intratorácica, o que exacerba o colapso supraglótico. O tratamento de suporte foca em manter a patência da via aérea. A Cânula Nasal de Alto Fluxo (CNAF) revolucionou o manejo pediátrico por ser bem tolerada e oferecer um nível de PEEP (pressão positiva ao final da expiração) funcional que estabiliza a laringe, diminuindo a necessidade de intervenções invasivas.
A cânula nasal de alto fluxo (CNAF) fornece não apenas oxigênio suplementar, mas também uma pressão positiva contínua nas vias aéreas (distending pressure). Na laringomalácia, o colapso das estruturas supraglóticas ocorre durante a inspiração. A pressão gerada pela CNAF ajuda a manter a patência da via aérea superior, reduzindo o trabalho respiratório e o esforço inspiratório que agrava o colapso. A máscara de Venturi fornece apenas FiO2 controlada sem suporte pressórico, sendo ineficaz para vencer a barreira mecânica da obstrução dinâmica característica desta patologia.
A adrenalina inalatória é utilizada quando há um componente inflamatório sobreposto, como no crupe viral (laringotraqueobronquite). Ela promove vasoconstrição da mucosa laringea, reduzindo o edema subglótico. No entanto, na laringomalácia pura, a obstrução é anatômica/dinâmica (supraglótica) e não inflamatória. Se o paciente apresenta coriza e tosse, sugere-se uma infecção viral que exacerba a laringomalácia pré-existente. Se a resposta à adrenalina é pobre, indica que o colapso dinâmico das cartilagens é o fator predominante, exigindo suporte de pressão positiva como a CNAF.
A intubação orotraqueal deve ser reservada para casos de falha franca do suporte não invasivo (CNAF ou CPAP), sinais de exaustão respiratória iminente, alteração do nível de consciência ou hipoxemia refratária (Saturação < 90% mesmo com suporte). Em lactentes com laringomalácia, a intubação pode ser tecnicamente difícil devido ao colapso tecidual e deve ser realizada por profissionais experientes. O manejo inicial conservador com pressão positiva costuma evitar a necessidade de via aérea invasiva na maioria das exacerbações leves a moderadas.
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