ENARE/ENAMED — Prova 2025
Um paciente de 47 anos chega ao serviço de emergência após ter sido baleado no abdômen. Ele está consciente, mas apresenta sinais de choque hipovolêmico com pressão arterial de 85/50 mmHg e frequência cardíaca de 130 bpm. Está taquipneico, com 20 ipm, apresenta pulsos finos e confusão mental. O exame físico revela uma ferida de entrada no quadrante inferior direito do abdômen, sem orifício de saída visível. O paciente tem dor abdominal generalizada com rigidez muscular e sinais de peritonite. A conduta cirúrgica mais apropriada para esse paciente é:
Choque + Ferimento penetrante abdominal + Peritonite = Laparotomia imediata.
Pacientes com instabilidade hemodinâmica e sinais de irritação peritoneal após trauma abdominal penetrante devem ser submetidos à cirurgia imediata para controle de hemorragia e contaminação.
O manejo do trauma abdominal penetrante é guiado pela estabilidade hemodinâmica e pelo exame físico. Ferimentos por arma de fogo (FAF) possuem alta energia cinética e trajetórias imprevisíveis, resultando em múltiplas lesões viscerais. A presença de choque hipovolêmico indica hemorragia maciça ativa, enquanto a peritonite sugere perfuração de víscera oca com extravasamento de conteúdo entérico. A laparotomia exploradora imediata permite o controle de danos, priorizando a hemostasia e o controle da contaminação (clamping de vasos e suturas simples ou ressecções rápidas). A reanimação volêmica deve ser agressiva, mas balanceada, preferencialmente com protocolos de transfusão maciça, evitando a tríade letal: acidose, coagulopatia e hipotermia.
As indicações absolutas para laparotomia imediata em pacientes com ferimentos abdominais penetrantes incluem: instabilidade hemodinâmica (choque), sinais óbvios de irritação peritoneal (rigidez abdominal, dor à descompressão), evisceração de conteúdo abdominal, sangramento ativo pelo orifício de entrada ou pelo reto/estômago (hematêmese ou melena) e ferimentos por projétil de arma de fogo com trajetória transperitoneal óbvia. Em pacientes estáveis com ferimentos por arma branca, a exploração local da ferida ou exames de imagem podem ser considerados, mas no caso de arma de fogo, a incidência de lesão visceral é superior a 90%, o que frequentemente justifica a intervenção cirúrgica precoce em cenários de suspeita de violação peritoneal.
A Tomografia Computadorizada (TC) é um excelente exame para pacientes estáveis hemodinamicamente, permitindo identificar lesões de órgãos sólidos e trajetórias de projéteis. No entanto, o paciente em questão apresenta sinais claros de choque hipovolêmico (PA 85/50 mmHg, FC 130 bpm) e peritonite. No trauma, o tempo é um fator crítico; levar um paciente instável para a sala de TC atrasa o controle definitivo da hemorragia e aumenta a mortalidade. O princípio do ATLS é não realizar exames que não alterem a conduta imediata ou que coloquem o paciente em risco. A instabilidade e a irritação peritoneal já confirmam a necessidade cirúrgica, tornando a TC desnecessária e perigosa.
O FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) é uma ferramenta valiosa para detectar líquido livre intraperitoneal em pacientes com trauma contuso instável. No trauma penetrante, sua utilidade é mais limitada. Embora um FAST positivo em um paciente instável com ferimento penetrante reforce a indicação de laparotomia, um FAST negativo não exclui lesões viscerais ou sangramentos retroperitoneais significativos. No caso apresentado, o paciente já possui critérios clínicos suficientes para a cirurgia (choque e peritonite). O FAST poderia ser realizado durante a reanimação inicial na sala de emergência, mas nunca deve atrasar a transferência do paciente para o centro cirúrgico.
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