HE Jayme Neves - Hospital Escola Jayme dos Santos Neves (ES) — Prova 2020
Paciente masculino, 25 anos é trazido pelo SAMU 192 à sala de choque vítima de ferimento por arma de fogo com orifício de entrada em quadrante superior direito do abdome, e orifício de saída no dorso à direita, com irritação peritoneal, mas hemodinamicamente estável. Após as medidas de reanimação inicial é rapidamente levado a laparotomia exploradora com achado de lesão transfixante de colo transverso grau III, com moderada contaminação fecal nesta topografia, lesão duodenal na segunda porção grau IV e trauma pancreático grau III com laceração ductal (junção de ductos colédoco e pancreático principal). No caso acima é dispensável a realização de:
Irritação peritoneal no trauma penetrante → Laparotomia imediata (dispensa FAST/TC).
Em pacientes com ferimento por arma de fogo e sinais de peritonite, o diagnóstico de lesão intra-abdominal é clínico. Exames complementares como FAST ou TC atrasam o tratamento definitivo e são desnecessários.
O manejo do trauma abdominal baseia-se na estabilidade hemodinâmica e no mecanismo de lesão. Ferimentos por arma de fogo (FAG) têm alta energia cinética e alto potencial de lesão multivisceral. A presença de peritonite indica ruptura de víscera oca ou hemoperitônio volumoso, exigindo laparotomia imediata. O trauma duodenopancreático, como descrito (Grau IV duodenal e Grau III pancreático com lesão ductal), representa um desafio cirúrgico complexo, muitas vezes exigindo manobras de Kocher amplas e, em casos extremos, duodenopancreatectomia, embora o controle de danos seja a prioridade inicial em contaminações grosseiras.
As indicações clássicas incluem instabilidade hemodinâmica, sinais de irritação peritoneal (peritonite), evisceração, ou sangramento persistente pelo orifício de entrada/saída (como reto ou sonda gástrica). No trauma por arma de fogo (FAG) que atravessa a cavidade peritoneal, a incidência de lesão visceral é superior a 90%, o que frequentemente justifica a exploração cirúrgica imediata na presença de qualquer sinal clínico positivo.
A Tomografia Computadorizada (TC) é um exame excelente para pacientes hemodinamicamente estáveis sem sinais claros de peritonite, visando o tratamento conservador. No entanto, o paciente do caso já apresenta irritação peritoneal, o que confirma a necessidade de intervenção cirúrgica. Realizar a TC apenas atrasaria o controle de hemorragias e contaminação fecal, aumentando a morbimortalidade.
O FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) é primariamente utilizado para detectar líquido livre (sangue) em pacientes instáveis com trauma contuso. No trauma penetrante com peritonite, o FAST é redundante, pois o diagnóstico de lesão que exige cirurgia já foi estabelecido clinicamente. Ele não exclui lesões de vísceras ocas ou retroperitoneais, que são comuns em trajetos de projéteis.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo