HMASP - Hospital Militar de Área de São Paulo — Prova 2019
Paciente vem trazido pelo resgate por colisão motocicleta versus automóvel em alta velocidade, chegando em prancha rígida, com colar cervical, já intubado na cena, apresentando na entrada ausculta torácica normal, pulso 130 bpm, pressão arterial 80 x 40 mmHg, sem melhora após 500 ml de Ringer com lactato, Glasgow 3T, com pupilas isocóricas hipofotorreativas, sendo submetido a lavado peritoneal com saída de 9 mL de sangue (enviados para análise), com contagem de hemácias de 110.000/mm³, leucócitos 660/mm³, amilase 180 U/L. Qual seria a melhor conduta?
Trauma abdominal contuso + instabilidade hemodinâmica refratária + LPD positivo → Laparotomia exploradora imediata.
Em trauma abdominal contuso, a instabilidade hemodinâmica persistente após reanimação inicial, associada a um lavado peritoneal diagnóstico (LPD) positivo (hemácias > 100.000/mm³), é uma indicação formal para laparotomia exploradora. A presença de sangue no LPD, mesmo em pequena quantidade com contagem elevada de hemácias, confirma lesão intra-abdominal significativa.
O trauma abdominal é uma causa significativa de morbimortalidade, especialmente em acidentes de alta energia. A avaliação rápida e a tomada de decisão são cruciais para a sobrevida do paciente. A instabilidade hemodinâmica em um paciente traumatizado com suspeita de lesão abdominal exige uma abordagem agressiva para identificar e controlar a fonte do sangramento. O lavado peritoneal diagnóstico (LPD) é um método invasivo, mas altamente sensível para detectar hemoperitônio ou outras lesões intra-abdominais em pacientes com trauma abdominal contuso e instabilidade hemodinâmica, quando exames de imagem como a ultrassonografia (FAST) não são conclusivos ou não estão disponíveis. A positividade do LPD, com contagem de hemácias acima de 100.000/mm³, indica uma lesão significativa que requer intervenção cirúrgica. A laparotomia exploradora é a conduta definitiva para o controle de sangramentos e reparo de lesões em pacientes com trauma abdominal e instabilidade hemodinâmica refratária, ou com evidências claras de lesão intra-abdominal grave. A decisão por laparotomia deve ser rápida para evitar a deterioração do paciente, priorizando o controle da hemorragia e a estabilização.
O LPD é considerado positivo para trauma abdominal quando há aspiração de >10 mL de sangue, ou na ausência de aspiração, se a contagem de hemácias no efluente for >100.000/mm³ (em trauma contuso) ou >50.000/mm³ (em trauma penetrante), ou leucócitos >500/mm³, ou presença de bile, fibras vegetais ou bactérias.
A laparotomia exploradora é indicada em pacientes com trauma abdominal e instabilidade hemodinâmica persistente, peritonite, evisceração, sangramento gastrointestinal ativo, pneumoperitônio, ou LPD/FAST positivo em paciente instável.
O LPD é mais invasivo e sensível para detectar lesões intra-abdominais, mas menos específico. O FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) é rápido, não invasivo e detecta líquido livre na cavidade, sendo preferível como triagem inicial em pacientes instáveis, mas não substitui o LPD ou a TC em todas as situações.
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