MedEvo Simulado — Prova 2026
Sr. Arnaldo, 65 anos, procura atendimento especializado com queixa de dor epigástrica persistente associada a saciedade precoce e perda ponderal de 8 kg em três meses. O paciente é tabagista (40 anos-maço) e nega outras comorbidades. Realizou endoscopia digestiva alta que revelou lesão ulcerada de 4 cm em corpo gástrico, com bordas infiltrativas (Classificação de Borrmann III). O laudo histopatológico confirmou adenocarcinoma gástrico pouco diferenciado. Foram solicitadas tomografias de tórax, abdome e pelve para estadiamento, que evidenciaram espessamento parietal gástrico e linfonodos perigástricos aumentados (cT3N1), sem evidências de metástases à distância, ascite ou implantes peritoneais. Considerando o alto risco de disseminação peritoneal oculta nesse perfil de tumor, qual o próximo passo mais adequado para completar o estadiamento e definir a estratégia terapêutica?
Câncer gástrico ≥ T3 ou N+ → Laparoscopia de estadiamento + Citologia peritoneal.
A laparoscopia identifica metástases peritoneais não vistas na TC em até 20-30% dos casos de câncer gástrico avançado, mudando a conduta de curativa para paliativa.
O adenocarcinoma gástrico é uma neoplasia agressiva com alta propensão à disseminação peritoneal. O estadiamento preciso é o divisor de águas entre o tratamento multimodal (quimioterapia perioperatória + cirurgia) e o tratamento paliativo. A classificação de Borrmann III (lesão ulcerada e infiltrativa) já sugere um comportamento biológico mais invasivo. Em casos cT3N1, como o do paciente, o risco de doença peritoneal oculta é significativo. A laparoscopia minimamente invasiva permite a visualização direta do peritônio e do fígado, além da coleta de lavado. Essa etapa previne a morbidade de uma cirurgia de grande porte em pacientes que já possuem doença sistêmica microscópica, garantindo que a quimioterapia seja priorizada.
A laparoscopia de estadiamento está indicada para pacientes com adenocarcinoma gástrico potencialmente ressecável, mas que apresentam tumores localmente avançados (cT3 ou cT4) ou evidência de linfonodopatia regional (N+) na tomografia. O objetivo é detectar implantes peritoneais ou metástases hepáticas superficiais que não são visíveis nos exames de imagem convencionais, evitando laparotomias desnecessárias e direcionando o tratamento corretamente.
Mesmo na ausência de implantes macroscópicos durante a laparoscopia, a realização de um lavado peritoneal para citologia oncótica é fundamental. A presença de células neoplásicas no lavado (citologia positiva) é classificada como doença M1 (metastática) pelas diretrizes atuais (como o AJCC). Isso altera o prognóstico e a estratégia terapêutica, geralmente contraindicando a gastrectomia com intuito curativo imediato.
Não. O PET-CT tem baixa sensibilidade para detectar metástases peritoneais e para o estadiamento de tumores gástricos do tipo difuso ou com células em anel de sinete, que frequentemente apresentam baixa avidez pela glicose marcada (FDG). Embora útil para detectar metástases à distância em alguns casos, a laparoscopia permanece o padrão-ouro para avaliar a superfície peritoneal antes de definir a conduta cirúrgica ou neoadjuvante.
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