MedEvo Simulado — Prova 2026
Um homem de 74 anos, com histórico de acidente vascular cerebral isquêmico extenso há 35 dias, permanece internado em unidade de cuidados de transição devido à persistência de disfagia orofaríngea grave, sem sinais de recuperação funcional na avaliação da fonoaudiologia. O paciente faz uso de sonda nasoenteral para suporte nutricional desde o evento agudo. Durante a internação, apresentou dois episódios de pneumonia aspirativa e, atualmente, apresenta episódios frequentes de tosse e queda de saturação de oxigênio durante a infusão da dieta enteral, mesmo com cabeceira elevada. Uma endoscopia digestiva alta recente revelou esofagite erosiva grau D de Los Angeles e grande resíduo gástrico em jejum, sugerindo retardo no esvaziamento gástrico. Com base na necessidade de manutenção da terapia nutricional de longo prazo e no perfil clínico do paciente, a conduta mais adequada é a realização de:
Refluxo grave + Gastroparesia + Aspiração → Jejunostomia (pula o estômago).
Em pacientes com necessidade de via alternativa de longa duração (>4 semanas) que apresentam alto risco de aspiração ou estase gástrica importante, a via pós-pilórica (jejunostomia) é preferível à gastrostomia.
O manejo nutricional no paciente com sequela neurológica grave exige uma avaliação criteriosa da anatomia e funcionalidade do trato gastrointestinal superior. A escolha entre gastrostomia e jejunostomia baseia-se na presença de fatores de risco para aspiração. Pacientes com esofagite erosiva grave (Los Angeles D) e retardo de esvaziamento gástrico apresentam falha nos mecanismos de barreira e clareamento, tornando a via gástrica insegura. A evidência clínica sugere que a nutrição pós-pilórica reduz a incidência de pneumonia associada à ventilação e aspiração em pacientes críticos ou com dismotilidade gástrica. Portanto, a jejunostomia surge como a via de eleição para garantir a oferta proteico-calórica com menor morbidade respiratória.
A jejunostomia é indicada quando há necessidade de suporte nutricional enteral por longo prazo (geralmente > 4 semanas) em pacientes que possuem contraindicações à via gástrica. As principais contraindicações incluem refluxo gastroesofágico grave (como esofagite Los Angeles D), gastroparesia severa com retardo importante do esvaziamento gástrico, obstrução pilórica ou histórico de aspiração pulmonar recorrente do conteúdo gástrico. Ao infundir a dieta diretamente no jejuno, minimiza-se o risco de refluxo e aspiração brônquica, garantindo uma oferta calórica mais segura e eficaz nesses cenários clínicos específicos.
A sonda nasoenteral (SNE) é considerada um acesso de curto prazo. A transição para um acesso definitivo, como gastrostomia ou jejunostomia, deve ser considerada quando a previsão de necessidade de suporte nutricional ultrapassa 4 a 6 semanas. No caso do paciente pós-AVC com disfagia grave e sem sinais de recuperação funcional pela fonoaudiologia após 35 dias, a indicação de um acesso percutâneo já está bem estabelecida para garantir a manutenção do estado nutricional e reduzir complicações mecânicas da sonda nasal.
Em pacientes com doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) grave ou distúrbios de motilidade gástrica, a gastrostomia pode não resolver o problema da aspiração pulmonar. A infusão de dieta no estômago pode aumentar a pressão intragástrica e favorecer o refluxo do conteúdo para o esôfago e via aérea, resultando em pneumonias aspirativas de repetição. Nesses casos, a via pós-pilórica (jejunostomia) é a conduta de escolha, pois contorna o reservatório gástrico e o esfíncter esofágico inferior, reduzindo significativamente o risco de eventos aspirativos relacionados à dieta.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo